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Los Accidentes De Trabajo – Una Visión Integrada (4º Parte)

EL MODELO DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDAS

Los accidentes no son casuales, sino que se causan. Creer que los accidentes son debidos a la fatalidad es un grave error; seria tanto como considerar inútil todo lo que se haga en favor de la seguridad en el trabajo y aceptar el fenómeno del accidente como algo inevitable. Sin embargo, todos sabemos que el accidente de trabajo se puede evitar.

La Perdida

El resultado de un accidente es la pérdida (lesión o daño NO intencional). Las pérdidas más obvias son el daño a las personas y el daño a la propiedad. Las pérdidas importantes, tanto implícitas como asociadas, son la interrupción del proceso y la reducción de las ganancias. Por consiguiente, las pérdidas involucran daños o lesiones a algo o alguien en el ambiente laboral o externo.

Tanto si dañan a las personas o no, los accidentes cuestan dinero, y lo que es peor el costo de la lesión o la enfermedad son una parte relativamente pequeña del costo total.

El Incidente

         Este es el evento que precede a la pérdida, el contacto que pudo causar o causó la lesión o el daño a algo en el ambiente de trabajo o externo.

         Algunos de los tipos más comunes de incidentes son:

  • Golpeado contra (corriendo hacia o tropezando con)
  • Golpeado por (objeto en movimiento)
  • Caída a un nivel inferior
  • Caída a un mismo nivel (resbalarse y caerse, volcarse)
  • Atrapado en (agarrado, colgado)
  • Atrapado por (puntos filosos o cortantes)
  • Atrapado entre o debajo (aplastado o amputado)
  • Contacto con (cualquier tipo de energía: electricidad, calor, frío, radiación, sustancias corrosivas o cáusticas, sustancias tóxicas, sustancias biológicas, ruido; incluyendo fuegos, explosiones, emisiones, etc.)
  • Sobretensión / Sobreesfuerzo / Sobrecarga
  • Falla del equipo
  • Emisión al ambiente.

Factores Causales de los Accidentes

Los factores causales de los accidentes son muy diversos. Hay factores debidos a las condiciones materiales y al medio ambiente de trabajo, unos con una relación directa con el accidente, como por ejemplo una máquina insegura y otros con una implicación más difusa como un entorno físico desordenado o mal organizado, o incluso unas tensas relaciones humanas en el lugar de trabajo.

Hay factores debidos a deficiencias en la organización. En su origen los accidentes de trabajo son debidos a fallos de gestión, por no haber sido capaces de eliminar el riesgo o en su defecto de adoptar las suficientes medidas de control frente al mismo. Lamentablemente para tomar conciencia de ello se requiere profundizar en el análisis causal, además de tener sensibilidad preventiva.

Finalmente, hay factores debidos al comportamiento humano.

En estudios realizados sobre colectivos de trabajadores para conocer su opinión sobre las causas de los accidentes de trabajo, se llega a asumir que en muchas ocasiones éstos son debidos a actuaciones peligrosas de los propios trabajadores, sin tomar en consideración que en el origen de tales actuaciones estaba una insuficiente formación en el puesto de trabajo, una ausencia de método o procedimiento de trabajo o una incorrecta planificación y organización del trabajo.

En el fondo las causas originarias de los accidentes de trabajo pueden ser consideradas errores humanos, ya que casi siempre se podrá encontrar a alguien que no diseñó acertadamente una máquina o un puesto de trabajo, a alguien que no tuvo en cuenta las necesidades formativas en el mismo, o a alguien que no planificó adecuadamente el trabajo a realizar.

Supongamos que se detecta que al finalizar un trabajo de mantenimiento, la protección de una máquina se ha dejado retirada. De muy poco servirá reinstalarla bien, sin incidir en los procedimientos de trabajo que contemplen que un trabajo del tipo que sea no se acepte como finalizado si su entorno no se ha dejado limpio y ordenado y por supuesto con las medidas de seguridad en condiciones óptimas de funcionamiento.

Históricamente se produjo una dicotomía entre lo que se denominó el factor técnico y el factor humano del accidente de trabajo, diferenciando así dos grandes grupos de causas originarias. Si bien es cierto que las causas últimas o más inmediatas en la secuencia final del accidente suelen tener componentes de inseguridad material y de comportamiento humano incorrecto, ello podía inducir a equívocos al llegar incluso a culpabilizar al trabajador de sus actuaciones o a admitir que determinados trabajadores estaban más predispuestos a accidentarse que otros porque sufrían un mayor número de accidentes, hecho inaceptable y que se explicaba porque también hay trabajadores que por sus condiciones de trabajo están más expuestos a los peligros.

Las Causas Inmediatas y Básicas

No deben confundirse las causas básicas con las causas inmediatas. Por ejemplo, la causa inmediata de un accidente puede ser la falta de una prenda de protección, pero la causa básica puede ser que la prenda de protección no se utilice porque resulta incómoda.

Supongamos que a un tornero se le ha clavado una viruta en un ojo. Investigado el caso se comprueba que no llevaba puestas las gafas de seguridad. La causa inmediata es la ausencia de protección individual, pero la causa básica está por descubrir y es fundamental investigar por qué no llevaba puestas las gafas. Podría ser por tratar de ganar tiempo, porque no estaba especificado que en aquel trabajo se utilizaran gafas (falta de normas de trabajo), porque las gafas fueran incómodas, etc.

Es pues imprescindible tratar de localizar y eliminar las causas básicas de los accidentes, porque si solo se actúa sobre las causa inmediatas, los accidentes volverán a producirse.

1) Causas Inmediatas

         Las causas inmediatas de los accidentes son aquellas circunstancias que preceden inmediatamente al contacto. Existen dos tipos de causas inmediatas.

Actos y Prácticas Subestándares

Condiciones Subestándares

Manejo de equipo sin autorización

Falta de advertencias

Falta de asegurar                                   

Manejo a velocidad inadecuada

Hacer inoperables los instrumentos de seguridad

Uso de equipo defectuoso

Uso inapropiado de EPP

Carga inadecuada

Almacenamiento inadecuado

Levantamiento inadecuado

Posición de tarea inadecuada

Mantenimiento de equipos en operación

Bromas

Bajo influencia del alcohol y/u otras drogas

Uso inapropiado del equipo

No seguir procedimientos

Protecciones y barreras inadecuadas

EPP inadecuado o impropio

Herramientas, equipos o materiales defectuoso

Congestión o acción restringida

Sistemas de advertencia inadecuada

Peligro de incendio o explosión

Desorden; aseo deficiente

Exposiciones al ruido

Exposición a radiaciones

Exposición a temperaturas extremas

Iluminación inadecuada

Ventilación inadecuada

Condiciones ambientales peligrosas; gases, polvos, emanaciones metálicas, humos, vapores.

.2) Causas Básicas

         Las causas básicas son las enfermedades o las causas reales detrás de los síntomas; las razones del porque ocurrieron los actos y condiciones subestándares; los factores que, cuando se identifican, permiten un control de administración más sustancial. A menudo, a éstas se les denomina causas raíz, causas reales o causas subyacentes.

         Así como es útil considerar las dos categorías de causas inmediatas (las prácticas y condiciones subestándares), de la misma manera es útil pensar en dos grandes categorías de causas básicas: Factores Personales y Factores de Trabajo/Sistema.

FACTORES PERSONALES

Capacidad Física/Fisiológica Inadecuada

Capacidad Mental/Psicológica Inadecuada

Altura, peso, talle, tamaño. fortaleza, alcance, etc., inapropiados

Movimiento corporal limitado

Capacidad limitada para sostener posiciones corporales

Sensibilidades a sustancias o alergias

Sensibilidad a extremos censúrales (temperatura, ruido, etc.,)

Deficiencia de visual

Deficiencia de auditiva

Otras deficiencias (tacto, gusto, olfato, equilibrio)

Incapacidad respiratoria

Otras invalideces físicas permanentes

Incapacidades temporales

Temores y fobias

Disturbios emocionales

Enfermedad mental

Nivel de inteligencia

Incapacidad para comprender

Mal pobre

Mala  coordinación

Reacción lenta

Poca aptitud mecánica

Poca aptitud de aprendizaje

Falla de memoria

Tensión Física o Fisiológica

Tensión Mental o Psicológica

Lesión o enfermedad

Fatiga por carga o duración de la tarea

Fatiga por falta de descanso

Fatiga por sobrecarga sensitiva

Exposición a riesgos contra la salud

Exposición a temperaturas extremas

Insuficiencia de oxigeno

Variación en la presión atmosférica

Movimiento restringido

Insuficiencia de azúcar en la sangre

Drogas

Sobrecarga emocional

Fatiga por carga o velocidad de tarea mental

Demanda extrema de opinión/desición

Rutina, monotonía de trabajos no importantes

Demanda extrema de concentración/percepción

Actividades “sin sentido” o «degradantes»

Direcciones y demandas confusas

Peticiones conflictivas

Preocupación por problemas

Frustración

Enfermedad mental

Falta de Conocimiento

Falta de Habilidad

Falta de experiencia

Orientación deficiente

Adiestramiento inicial inadecuado

Adiestramiento actualizado deficiente

Direcciones malentendidas

Instrucción inicial deficiente

Práctica insuficiente

Ejecución poco frecuente

Falta de preparación/asesoramiento

Revisión inadecuada de instrucciones

Motivación Inadecuada

Premiación (tolerancia) del desempeño inadecuado

Castigo del desempeño adecuado

Falta de incentivos

Frustración excesiva

Agresión inapropiada

Intento inapropiado de ahorrar tiempo o esfuerzo

Intento inapropiado de evitar la incomodidad

Intento inapropiado de captar atención

Disciplina inadecuada

Presión inapropiada de los compañeros

Ejemplo inadecuado de supervisión

Retroinformación deficiente del desempeño

Refuerzo deficiente del comportamiento adecuado

Incentivos de producción inapropiada

 

FACTORES DEL TRABAJO

Liderazgo y/o Supervisión Inadecuada

Ingeniería Inadecuada

Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas

Asignación de responsabilidades poco claras o conflictivas

Delegación inadecuada o insuficiente

Dar políticas, procedimientos, prácticas o pautas de acción inadecuadas

Dar objetivos, metas o normas contradictorias

Planificación o programación inadecuada del trabajo

Instrucciones/ orientación y/o preparación deficiente

Documentos de referencias, instrucciones y publicaciones de asesoramiento inadecuados a nuestra disposición

Identificación y evaluación deficiente de exposiciones a pérdidas

Conocimiento inadecuado del trabajo de supervisión/administración

Asignación inadecuada del trabajador, a las exigencias de la tarea

Medición y evaluación deficiente del desempeño

Retroinformación deficiente o incorrecta del desempeño

Valoración inadecuada de las exposiciones a pérdidas

Consideración deficiente de factores humanos y ergonómicos

Estándares y especificaciones y/o criterios de diseños deficientes

Control inadecuado de la construcción

Evaluación inadecuada de condiciones operacionales

Controles inadecuados

Monitoreo u operación inicial inadecuada

Evaluación inadecuada del cambio

Compras Inadecuada

Mantenimiento Inadecuado

Especificaciones deficientes de ordenes y pedidos

Investigación inadecuada del materiales/equipos

Especificaciones inadecuadas a vendedores

Modalidad o ruta de reembarque inadecuada

Inspección de recepción deficiente

Comunicación inadecuada de la información de salud y seguridad

Manejo inadecuado de materiales

Almacenamiento inadecuado de materiales

Transporte inadecuado de materiales

Identificación deficiente de materiales peligrosos

Disposición inadecuada de residuos y desperdicios

Selección inadecuada de contratistas

Prevención inadecuada

        Evaluación de necesidades

        Lubricación y servicio

        Ajuste/emsamblaje

        Limpieza o pulimentado

Reparación inadecuada

          Comunicación de necesidades

        Planeamiento del trabajo

        Examinación de unidades

        Sustitución de partes

Herramientas y Equipo Inadecuados

Estándares de Trabajo inadecuados

Evaluación deficiente de necesidades y riesgos

Consideración inadecuada de factores humanos y ergonómicos

Estándares o especificaciones inadecuados

Disponibilidad inadecuada

Ajuste/reparación/mantenimiento deficiente

Salvamento y reclamación inadecuados

Inadecuada remoción y reemplazo de artículos inadecuados

Desarrollo inadecuado de estándares para:

        Inventario y evaluación de exposiciones          y necesidades

        Coordinación en el diseño del proceso

        Involucración del empleado

        Estándares, procedimientos, reglas

Comunicación inadecuada de estándares para:

        Publicación

        Distribución

        Traducción a los idiomas apropiados

Entrenamiento

Refuerzo con símbolos, códigos, símbolos de color y ayudas al trabajo

Mantenimiento inadecuado de estándares para:

        Seguimiento del flujo del trabajo

          Actualización

        Monitoreo del uso de estándares,

        procedimientos y reglas

Monitoreo inadecuado del cumplimiento

Uso y Desgaste Excesivo

Abuso o Mal uso

Planificación inadecuada de uso

Extensión inadecuada de la vida útil

Inspección y/o control deficiente

Carga o promoción de uso deficiente

Mantenimiento deficiente

Uso por personas no calificadas o entrenadas

Uso para un propósito indebido

Conducta inapropiada censurada

          Intencional

          No intencional

Conducta inapropiada permitida

            Intencional

            No intencional

 

Falta de Control

         El control es una de las cuatro funciones esenciales de la gerencia: planificar, organizar, liderar/dirigir y controlar. Estas funciones se relacionan con el trabajo de cualquier gerente, sin importar el nivel, el título o la actividad que administre.

         Existen tres razones comunes para la falta de control:

  • Sistemas inadecuados
  • Estándares inadecuados
  • Incumplimiento inadecuado de los estándares

Un sistema de control de seguridad puede ser inadecuado debido a que las actividades del sistema no son suficientes o son inadecuadas. Puede ser inadecuado porque los estándares no son suficientemente claros y/o exigentes. Tal vez sea inadecuado por la falta de cumplimiento con los estándares existentes. Por cualesquiera de estas o todas estas razones, habrá falta de control.

La Figura siguiente muestra la correlación entre la etapa Falta de Control en el modelo de causalidad y los pasos para lograr control.

        El modelo de causalidad de pérdidas no sólo refleja las múltiples causas sino también las múltiples oportunidades de control.  Estas oportunidades se pueden agrupar en tres grandes categorías o etapas de control las cuales se muestran en la fig. siguiente.

Control Post-Contacto: Después del accidente o contacto, la magnitud de las pérdidas se puede controlar de muchas maneras. Los controles post-contacto no previenen los accidentes; ellos minimizan las pérdidas. Ellos pueden significar la diferencia entre la lesión y la muerte, entre el daño reparable y la pérdida total, entre una queja y una demanda legal, entre la interrupción de las operaciones y el cierre definitivo del negocio.

Control del Contacto: Usualmente, los accidentes involucran el contacto con una fuente de energía o sustancia por encima del límite de resistencia del cuerpo o estructura. Muchas medidas de control operan al momento y en el punto de contacto reduciendo la cantidad de energía intercambiada o el contacto dañino.

Control del Pre-Contacto: Ésta es la etapa donde se incluye todo lo que se debe hacer para desarrollar y llevar a cabo un proceso que minimice los riesgos, impida que ocurran las pérdidas y planificar las acciones para reducir las pérdidas si ocurren los contactos.

Obviamente, el control de la etapa Pre-Contacto es el más fructífero. En ella es donde se desarrolla el sistema óptimo, se establecen los estándares óptimos, se mantiene la retroinformación efectiva sobre el desempeño y se administra el cumplimiento con los estándares de desempeño. En la medida en que el sistema incrementa el nivel del control pre-contacto, disminuye la necesidad de controlar el contacto y post-contacto. Sin embargo, las tres etapas en su conjunto son sumamente

Ing. Néstor Botta
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