Efluentes líquidos de establecimientos de salud: Estado actual y propuesta de gestión: 05- Conclusiones

8. Conclusiones

Se observa en la Argentina un manejo inadecuado de los residuos sólidos y líquidos generados por la población en general.

Existe una deficiente red cloacal o su inexistencia lisa y llana en amplias áreas del territorio nacional. En cuanto a los residuos de establecimientos de salud, si bien en el último período se ha avanzado en el dictado de normativa específica, esta dista mucho de ser uniforme. En las jurisdicciones donde existe hay dificultades en su actualización permanente a la luz de la experiencia. Ejemplo de ello es que la Ley 154 de la Ciudad Autónoma de Bs. As, no ha podido ser reglamentada todavía por la imposibilidad de aplicación de algunos de sus artículos.

El manejo de los efluentes líquidos de establecimientos de salud no puede ser analizado al margen de esta situación. Estos efluentes, como se ha dicho, parecen tener una composición similar a la de los efluentes líquidos domiciliarios, en aquellos lugares donde la existencia de una legislación de residuos patogénicos ha permitido la segregación previa de los mismos. Es necesario por lo tanto, en primera instancia, extender al conjunto del país normas de eliminación de residuos de establecimientos de salud, corrigiendo las deficiencias existentes que ya han sido desarrolladas en un trabajo anterior (19).

Por otra parte es también imprescindible que los efluentes líquidos sean tratados en plantas centralizadas antes de su eliminación final (volcado a cursos de agua) para evitar la contaminación de los mismos como ocurre en la actualidad. Es de destacar que, a la fecha de elaboración del presente artículo, la empresa Aguas Argentinas S.A. ha dado a publicidad sus planes de construcción y ampliación de plantas de tratamiento para el Área Metropolitana de Buenos Aires (aproximadamente 10.000.000 habitantes) pero esto dista de ser general y a la vez pone de manifiesto la necesidad de ampliar la capacidad de tratamiento para toda la población. La construcción de nuevas plantas es un hecho auspicioso ya que, según la información que recabaron los autores, dicha empresa tiene, actualmente, capacidad para tratar en el área mencionada los efluentes de 950.000 habitantes de los 10.000.000 que, como se ha dicho, habitan en el área.

Los efluentes líquidos generados en establecimientos de salud pueden contener componentes peligrosos para la salud y el medio ambiente. Ellos son: microorganismos patógenos, sustancias químicas peligrosas, desechos farmacéuticos y elementos radioactivos. Sin embargo, aunque puede presumirse que exista, es escasa la información disponible acerca de la transmisión de enfermedades a través del sistema de eliminación de efluentes de los establecimientos de salud. (20)

Los componentes mencionados están también en los efluentes domiciliarios. Y puede decirse que recientes brotes epidémicos ocurridos en Argentina parecen resultar fundamentalmente de un inadecuado manejo de los residuos sólidos y líquidos en general o, más aún, de su total carencia. En efecto, según cifras del INDEC del año 1991, sobre 12.482.016 de personas en la Provincia de Buenos Aires, sólo el 29,3 % tenía servicio de agua corriente y cloaca mientras que el 24,5 % solo tenían agua corriente y el 1,9 % solo tenían cloaca. Es decir un 39,4 % de la población de la provincia de Buenos Aires carecía de agua corriente y cloacas. Para el Gran Buenos Aires sobre 7.924.424 de personas los porcentajes eran de 24,9 %; 25,2 %; 1,9 % y 42,9 % respectivamente. En el total del país, para una población de 32.245.467 habitantes en 1991 el 27,1 % carecían de cloacas y agua corriente. (21)

Según otras cifras, en el total del país, el 37,8 % de las viviendas tenían un desagote insalubre del agua utilizada en el hogar, cifra que de eleva a un 63,1 % del quintil más bajo de ingresos. (22) En los países desarrollados, la cantidad de agua usada es comúnmente alta. Por consiguiente también es grande la dilución de los efluentes líquidos, con lo que disminuye su peligrosidad. Además dichos efluentes, en muchos lugares, son tratados previamente a su eliminación en plantas de tratamiento, de tal manera que no signifiquen riesgos para la comunidad o el medio ambiente. Solamente en brotes diarreicos de origen diverso la peligrosidad aumenta. Sin embargo una adecuada vigilancia epidemiológica permite advertir y prevenir esas circunstancias y actuar en forma rápida y oportuna. (20)

En países como la Argentina, con una deficiente gestión de los residuos en general y de los residuos líquidos en particular, el manejo de efluentes líquidos de establecimientos de salud no puede analizarse al margen del manejo general. Por ende la búsqueda de soluciones deberá comprender:

• Un mejoramiento simultáneo del manejo de los residuos sólidos, líquidos y semilíquidos domiciliarios y sanitarios en particular,
• Un análisis de las formas actuales de eliminación lugar por lugar y un análisis de la actual metodología de eliminación en cada área,
• Una amplio y abierto debate sobre las soluciones entre las partes interesadas, que deberán contemplar la realidad según el área, cantidad, y calidad de los generadores.
• Un seguimiento y evaluación de las soluciones encontradas a fin de efectuar las acciones correctivas necesarias.

De esta manera se deberán lograr soluciones científicamente válidas, técnicamente eficaces y socialmente aceptables (es decir, adaptadas y adecuadas a la realidad nacional).

Del análisis de la legislación citada surge que no existen evidencias claras acerca de la diferente calidad, en cuanto a su patogenicidad, entre los efluentes líquidos de establecimientos de salud y los domiciliarios. Más aún si se han segregado previamente los residuos patogénicos y los químicos peligrosos. Por ejemplo, la eliminación de líquidos con contaminantes químicos de laboratorio y radiología en bidones retirados por empresas autorizadas, y los residuos patogénicos de acuerdo a lo legislado, deja un remanente de efluentes líquidos asimilables a los domiciliarios que pueden ser vertidos a la circulación general.

Como se ha dicho, la normativa nacional o provincial sobre descarga de efluentes no categoriza a la actividad de establecimientos de salud dentro de los códigos de actividades industriales o de servicios.

En el caso de la Administración General de Obras y Servicios de la Provincia de Buenos Aires -AGOSBA- hay una disposición al respecto que todavía no está en vigencia. La Ley 154 de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires también restringe el volcado de efluentes líquidos de establecimientos de salud (sin previo tratamiento) a la red cloacal, pero esta ley no está en vigencia aún, y existen discrepancias entre los especialistas sobre diversos puntos de la reglamentación en debate.

Al respecto es interesante la posición de la ex – Dirección de Hábitat Físico de la Secretaría de Salud de la Ciudad de Buenos Aires, que sostiene: “el Reglamento de Obras Sanitarias equipara los hospitales, sanatorios y policlínicos a inmuebles domiciliarios.”

“El Decreto Nacional 674/89 sólo menciona como parámetros para controlar en los efluentes el pH, la temperatura y los sólidos sedimentables. No aparece ninguna mención a carga infecciosa, ya que justamente el sistema cloacal cumple la función de evacuar los excrementos humanos para evitar la propagación de enfermedades.” “No está demostrado científicamente que los efluentes cloacales de los establecimientos de salud tengan una carga infecciosa mayor que los efluentes domiciliarios.”

“La instalación de plantas de tratamiento de efluentes a la salida de los establecimientos, disminuiría la carga infecciosa de los efluentes, pero aportaría una importante contaminación química (cloro u otros desinfectantes) que resulta difícil de tratar y representa un riesgo ambiental mayor que el que se procura evitar.”

La Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología coincide en la posibilidad del vertido de efluentes líquidos de establecimientos de salud, y en que no existen evidencias epidemiológicas de peligros para la comunidad a partir de dicho tipo de materiales.

En la legislación de Galicia, cantidades menores a 100 ml de sangre, hemoderivados y otros líquidos biológicos (que en la Argentina constituyen residuos patogénicos) pueden ser arrojados a la red de saneamiento general. La legislación de Madrid también lo permite y, curiosamente, hace exclusión de los desechos de liposucción, no por peligrosos sino por la posibilidad de obstruir los desagües. La legislación del País Vasco exige la eliminación por cuerda separada de “fluidos corporales, sangre y hemoderivados en cantidades superiores a 100 mililitros” como la legislación gallega. Cabe destacar aquí que en la legislación argentina, la sangre y otros líquidos biológicos son considerados residuos patogénicos y deben eliminarse de acuerdo a la legislación específica, no existiendo cantidad mínima que se pueda considerar análoga a residios domiciliarios.

La legislación del Estado de Nueva York es taxativa respecto a que se puede descargar al sistema cloacal el residuo líquido o semilíquido siempre que dicho sistema esté conectado con el sistema municipal de tratamiento secundario de aguas residuales. De acuerdo al Departamento de Salud de ese Estado, la orina y la sangre son vertidas a cloacas para su posterior tratamiento.

Australia presenta dos situaciones disímiles: en Queensland el vertido no está permitido mientras que en Tasmania sí y es el sistema de tratamiento central el que efectúa el procesamiento.

Resulta claro que no existe evidencia de una peligrosidad especial de los efluentes líquidos de establecimientos de salud que los diferencie de los efluentes domiciliarios. Si existiera en ellos la potencialidad de desarrollar una afección en particular también existiría en los provenientes de la población general, lo que haría necesario el tratamiento de los efluentes en su conjunto. Siempre y cuando existan normas para eliminar lo considerado como residuos patogénicos o tóxicos químicos, los autores creen que el efluente líquido remanente puede eliminarse al sistema general sin peligro, destacando que es imprescindible (haya o no haya efluentes de establecimientos de salud) la existencia de plantas generales de tratamiento, previos a la disposición final.

Al respecto debe reiterarse que en Argentina se advierte una deficiencia en el manejo de residuos sólidos y líquidos generales con carencias notables en cuanto a plantas centrales de tratamiento. En algunos casos las plantas existentes tienen una capacidad de tratamiento que no superan al producido por el 10% de la población asistida.

A partir de estos presupuestos sobre la gestión de residuos generales, y sobre la necesidad de normativa sobre residuos patogénicos y químicos peligrosos, se debe hacer una legislación específica. La legislación que se proponga deberá ser simple y de fácil cumplimiento. Como ya se ha dicho: “…una legislación compleja, que exija infraestructura cara o inaplicable impulsará al pequeño generador y aún al grande a eliminar residuos peligrosos con los domiciliarios, perjudicando a la comunidad y al medio ambiente.”

“Lo mismo ocurrirá si se utiliza la legislación como una excusa para cobrar tasas e impuestos, máxime cuando muchos especialistas en el tema, a nivel internacional, opinan que el trato impositivo de los residuos de establecimientos de salud debe ser distinto al de la generación de residuos peligrosos por parte de la industria.”

“Efectivamente, mientras que las multas e impuestos que se colocan a la industria que genera residuos peligrosos tiene por objeto impulsar su reconversión a una tecnología limpia, no ocurre lo mismo con los residuos de establecimientos de salud. Esto se debe a que no hay aquí posibilidad de cambiar la tecnología dado que se ha demostrado, de manera harto convincente, que cuanto mayor es el desarrollo tecnológico de la atención sanitaria y más seguras son las condiciones de trabajo del personal de la misma, más residuos se generan. De tal manera, las más modernas concepciones al respecto tienden cada vez más a considerar que la sociedad en su conjunto debe asumir que estos residuos son un producto inevitable y creciente de la protección y la promoción de su salud.” (19)

Por otro lado, naturalmente la población general elimina más residuos biológicos que los establecimientos de salud. Huelga demostrarlo en el caso de la orina y la materia fecal. En el caso de la sangre, si se acepta que:

• la tasa de uso del laboratorio de análisis clínicos es de diez por ciento (es decir, de cada cien personas diez concurren al laboratorio por mes),
• y que el volumen de muestra de sangre obtenido promedia los diez mililitros,

es obvio que un simple cálculo demuestra que sólo el porcentaje de mujeres con período menstrual en el período de un mes, supera el volcado de sangre que en el mismo lapso podrían realizar los laboratorios, sobre la misma población. Por lo tanto, la existencia de legislación de residuos patogénicos hospitalarios y su cumplimiento no eximen de la necesidad de un tratamiento de los efluentes cloacales generales.

Podemos concluir entonces que si existiera una red cloacal general que tuviera, previo a su volcado en cursos de agua, plantas de tratamiento de los efluentes líquidos, los que provengan de establecimientos de salud no requerirían tratamiento especial y podrían ser volcados a red general, siempre y cuando se hubieran eliminado previamente, por cuerda separada, los residuos patogénicos y peligrosos, que respondan a la legislación vigente en la jurisdicción.

En este marco general merece una mención especial la orina y materia fecal proveniente de muestras de análisis de laboratorio: no habría objeción a que fueran volcadas a la red cloacal ya que:

1. No existe evidencia de que fueran diferentes a las de la población general.
2. Cuando un patógeno estuviera presente en ellas, su presencia se verificará (y en mayor número) en la población general. La planta de tratamiento general debiera estar adaptada en este caso para su eliminación segura.
3. Si se tratara de un patógeno emergente, la existencia de pocas plantas centralizadas permitirá adecuar el diseño de las mismas para afrontar el tratamiento adecuado si el que se usa no fuera suficiente. Por el contrario la exigencia de plantas por establecimiento haría imposible esto y mucho menos su control efectivo, por su elevado número y variado tamaño. Para citar, sólo a modo de ejemplo, una circunstancia actual, el tratamiento de material con priones es distinto a los usados comúnmente con otros patógenos. Es imposible la adaptación rápida de miles de plantas de tratamiento de tamaño diverso para dar respuesta oportuna y efectiva a una situación de aparición de un microorganismo emergente.

Por lo anterior se propone:

1. El dictado de normas y el destino de recursos adecuados para el establecimiento general de un plan nacional de gestión de residuos sólidos, semilíquidos y líquidos de la población general, considerando los aspectos técnicos, legales, económicos y sociales. Dicho plan debiera contemplar la existencia de plantas de tratamiento a nivel local o regional, previo estudio de la naturaleza, cantidad y tipo de eliminación final de los residuos generados como así también la evaluación del riesgo real que presentan los mismos.
2. El dictado de normas de eliminación de residuos de establecimiento de salud donde no haya legislación y la adecuación a la experiencia realizada, allí donde exista.
3. La autorización del volcado de efluentes líquidos de establecimientos de salud a la red cloacal mencionada, previa eliminación de los residuos patogénicos y peligrosos de acuerdo a la legislación vigente en cada jurisdicción.

Para lo anterior parece necesario promover un amplio debate interinstitucional e intersectorial entre las distintas jurisdicciones y competencias administrativas y sectores interesados en la gestión de los efluentes líquidos, a fin de posibilitar y coordinar acciones conjuntas con relación a los efluentes líquidos generados por el área de salud.

El presente trabajo debe ser considerado una aproximación preliminar al tema que espera ser continuado por los autores con un estudio experimental de la generación de residuos biopatogénicos y efluentes líquidos de una muestra adecuada de laboratorios de análisis clínicos, farmacias y consultorios médicos de la Provincia de Buenos Aires y de grandes establecimientos de salud dependientes del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.

Referencias bibliográficas

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Programa de Bioseguridad, Seguridad en Instituciones de Salud y Gestión Ambiental Fundación Bioquímica Argentina

Lic. María Constanza Munitis
Licenciada en Biología (Orientación Ecología)-Facultad de Ciencias Naturales y Museo-UNLP (Con Especialización en Gestión Ambiental) Responsable del Área Gestión Ambiental del Programa de Bioseguridad, Seguridad en Instituciones de Salud y Gestión Ambiental de la Fundación Bioquímica Argentina

Dr. Horacio Alejandro Micucci
Licenciado en Ciencias Bioquímicas (Orientación Bioquímica Clínica)-Facultad de Ciencias Exactas- UNLP Farmacéutico y Licenciado en Ciencias Farmacéuticas- Facultad de Ciencias Exactas- UNLP Químico – Facultad de Ciencias Exactas- UNLP Director del Programa de Bioseguridad, Seguridad en Instituciones de Salud y Gestión Ambiental de la Fundación Bioquímica Argentina. Integrante de la UNIDAD DE ESTUDIOS DE CHLAMYDIAS Y OTRAS INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL de la Cátedra de Microbiología de la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la Universidad de Buenos Aires, (UBACYT B078).

Fuente: Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana –Volumen XXXVI- Nº 1