Guía para la Gestión Integral de Residuos Peligrosos. Parte 1

Por: Ing. Qco. Javier Martínez Co-Autores: Ing. Qca. Marisol Mallo Ing. Qca. Rosario Lucas Q.F. Jacqueline Álvarez Ing. Qca. Ana Salvarrey Ing. Qco. Pablo Gristo

Residuos Sólidos Hospitalarios

Los Residuos Sólidos Hospitalarios (RSH) son los residuos sólidos generados en los centros de atención a la salud durante la prestación de servicios de hospitalización, diagnóstico, prevención, tratamiento y curación, incluyendo los generados en los laboratorios. Como centro de atención de la salud se entiende a todo hospital, sanatorio, clínica, policlínico, centro médico, maternidad, sala de primeros auxilios y todo aquel establecimiento donde se practique cualquiera de los niveles de atención humana o animal, con fines de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, y en aquellos centros donde se realiza investigación. La generación media de RSH varía de un país a otro dependiendo de las características socioeconómicas y culturales. En la siguiente tabla se presentan rangos de generación media agrupados por regiones

1.1 Clasificación de RSH

La clasificación de los RSH es un aspecto clave en la gestión de los mismos. Existen distintas clasificaciones basadas en criterios tales como el tipo de fuente, el tipo de riesgo, el destino final de los residuos, entre otros. En el presente documento se adoptó la clasificación propuesta por el CEPIS en la “Guía para el manejo interno de residuos sólidos en los centros de atención de salud”, la cual los agrupa en tres categorías: infecciosos, especiales y comunes.

1. Residuos infecciosos
Los residuos infecciosos se generan en las diferentes etapas de la atención de salud (diagnóstico, tratamiento, inmunización, investigación, etc.) y contienen patógenos en cantidad o concentración suficiente para contaminar a la persona expuesta a ellos.

Estos residuos pueden ser, entre otros:

Materiales provenientes de salas de aislamiento de pacientes: residuos biológicos, excreciones, exudados o materiales de desecho provenientes de salas de aislamiento de pacientes con enfermedades altamente transmisibles. Se incluye a los animales aislados y cualquier tipo de material que haya estado en contacto con éstos.

Materiales biológicos: cultivos, muestras almacenadas de agentes infecciosos, medios de cultivo, placas de Petri, instrumentos usados para manipular, mezclar o inocular microorganismos, vacunas vencidas o inutilizadas, filtros de áreas altamente contaminadas, etc.

Sangre humana y productos derivados: sangre de pacientes, bolsas de sangre inutilizadas, con plazo de utilización vencida o serología positiva, muestras de sangre para análisis, suero, plasma y otros subproductos. También se incluyen los materiales empapados o saturados con sangre; materiales como los anteriores aunque se hayan secado, incluyendo el plasma, el suero y otros, así como los recipientes que los contienen o que se contaminaron, como bolsas plásticas, tubos de venoclisis, etc.

Residuos anatómicos patológicos y quirúrgicos: desechos patológicos humanos, incluyendo tejidos, órganos, partes y fluidos corporales, que se remueven durante las autopsias, la cirugía u otros, incluyendo las muestras para análisis.

Residuos punzocortantes: elementos punzocortantes que estuvieron en contacto con fluidos corporales o agentes infecciosos, incluyendo agujas hipodérmicas, jeringas, pipetas de Pasteur, agujas, bisturís, tubos, placas de cultivos, cristalería entera o rota, etc. Se considera también cualquier objeto punzocortante desechado, aun cuando no haya sido utilizado.

Residuos de animales: cadáveres o partes de animales infectados, provenientes de los laboratorios de investigación médica o veterinaria, así como sus camas de paja u otro material.

2. Residuos especiales

Los residuos especiales se generan principalmente en los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, y usualmente no han entrado en contacto con los pacientes ni con los agentes infecciosos. Constituyen un peligro para la salud por sus características agresivas tales como corrosividad, reactividad, explosividad, toxicidad, inflamabilidad o radiactividad.

Pueden ser, entre otros:

– residuos químicos y peligrosos
– residuos farmacéuticos
– residuos radiactivos

3. Residuos comunes

Los residuos comunes son aquellos generados por las actividades administrativas, auxiliares y generales, no considerados en las categorías anteriores. No representan peligro para la salud y sus características son similares a las de los residuos domésticos comunes. Se incluye en esta categoría a los papeles,cartones, cajas, plásticos, restos de la preparación de alimentos y desechos de la limpieza de patios y jardines, entre otros.

Entre el 75 al 90 % de los RSH corresponden a residuos asimilables a residuos sólidos urbanos. Entre el 10 al 25 % presentan algún tipo de peligrosidad, dentro de éstos menos de un 10 % son infecciosos. El porcentaje de infecciosos puede ser mayor en los casos en que no exista una correcta segregación.

1.2 Riesgos Asociados con los RSH

Los riesgos asociados a los RSH son función del tipo de peligrosidad de los mismos y del tipo de manejo, lo cual pude provocar distintos grados de exposición. Si bien los RSH incluyen varios tipos de peligros, el mayor riesgo está relacionado con los residuos infecciosos, los cuales pueden contener una gran variedad de agentes transmisores de enfermedades. Hoy en día han surgido mayores preocupaciones asociadas al SIDA, Hepatitis B y C, infecciones de la piel y respiratorias. En menor grado aparecen los riesgos vinculados a los residuos conteniendo productos citostáticos y radiactivos.

Las personas con mayor riesgo de afectación son los propios trabajadores de los establecimientos de salud (especialmente los enfermeros y el personal de limpieza), los trabajadores que manipulan los desechos fuera del hospital y los segregadores o hurgadores en caso que los RSH sean dispuestos junto con los residuos sólidos urbanos, lo que corresponde a una práctica inadecuada. Es muy poco probable que las personas afectadas sean los pacientes o el público en general.

Una de las principales causas de accidentes vinculados a los RSH son las lesiones con objetos punzocortantes del personal hospitalario de limpieza y del personal que maneja los residuos sólidos.

Un estudio realizado en México indica que el 75 % de los accidentes relacionados a los residuos infecciosos es causado por pinchaduras con agujas, 11 % por cortaduras, 12 % por salpicaduras y 2 % por otras causas. La inadecuada segregación y el almacenamiento inadecuado de los objetos punzocortantes son la principal causa de accidentes.

Otros riesgos vinculados a los RSH están asociados al tratamiento de los residuos en unidades inapropiadas como es el caso de algunos incineradores ubicados en los propios centros de atención, los cuales generan emisiones gaseosas tóxicas que afectan la salud y el medio ambiente.

1.3 Gestión de los RSH

La gestión de los RSH incluye el conjunto de actividades que se desarrollan desde el momento en que se generan los residuos hasta su tratamiento y disposición final.

Como en todo sistema de gestión de residuos se deberá contemplar en primera instancia la minimización de generación y las alternativas de reuso o reciclaje, si bien estas últimas tienen posibilidades muy limitadas.

La gestión de RSH se puede dividir en dos etapas:
– manejo interno
– manejo externo

El manejo interno comprende a todas las operaciones que se realizan al interior del centro de atención de salud y tiene como objetivo garantizar un manejo seguro de los RSH. El manejo interno comprende las siguientes operaciones:
– Segregación, envasado y etiquetado
– Manipulación
– Almacenamiento transitorio
– Almacenamiento temporal

El manejo externo se refiere a las operaciones efectuadas fuera del centro de atención de salud, incluyendo las que realizan las empresas encargadas del transporte externo, el tratamiento y la disposición final. El manejo externo comprende las siguientes operaciones:
– Recolección y transporte externo
– Tratamiento
– Disposición final

En algunos casos los centros de atención a la salud cuentan con plantas de tratamiento de residuos ubicadas en el propio establecimiento, de todos modos se requiere transportar y disponer los residuos generados en el tratamiento.

Segregación, envasado y etiquetado

La segregación de residuos es la clave en el sistema de gestión y tendrá repercusiones tanto en los riesgos posteriores como en los costos de tratamiento.

Es importante que el personal esté capacitado para realizar una correcta segregación de acuerdo a los criterios de clasificación establecidos en el centro de atención de salud, así como contar con los recursos materiales necesarios para la implementación.

El centro deberá contar con contenedores claramente diferenciados para cada una de las corrientes de residuos previamente establecidas, los que contarán con símbolos y leyendas alertando del riesgo que representan. Generalmente se utilizan bolsas plásticas de diferentes colores para los distintos tipos de residuos y recipientes rígidos especiales para los residuos punzocortantes. En caso de tratarse de residuos infecciosos las bolsas y recipientes lucirán el pictograma universal de riesgo biológico.

A continuación se presenta un ejemplo de colores de bolsas para diferentes corrientes de residuos.

Las bolsas tendrán un espesor mínimo que garantice su integridad durante todos los pasos hasta el ingreso al sistema de tratamiento.

Las bolsas podrán suspenderse dentro de una estructura con tapa o bien colocarse en un recipiente rígido, el extremo de la bolsa se doblará sobre el reborde del recipiente que debe tener una tapa.

Manipulación

Los centros deberán contar con un programa de recolección y transporte interno de los residuos que incluya los siguientes aspectos:

– Frecuencias y horarios de recolección.
– Rutas de circulación de recorridos cortos, evitando zonas de alto riesgo.
– Utilizar medios de carga, diseñados de forma que puedan ser desinfectados periódicamente y estén debidamente señalizados.

El personal encargado de la manipulación deberá usar ropa e implementos de protección personal que minimicen los riesgos de exposición.

Previo al transporte interno, las bolsas y recipientes de residuos deberán ser selladas. El uso de ductos no es recomendado en atención al riesgo de rotura de las bolsas y dispersión de los residuos.

Los residuos serán transportados hacia los lugares establecidos de acuerdo a la clasificación correspondiente.

Almacenamiento transitorio

Los diferentes tipos de residuos contarán con lugares establecidos para su almacenamiento transitorio, a la espera de su transporte hacia los lugares de tratamiento o disposición final. Los locales de almacenamiento temporal deben estar lo más alejado posible de las salas del hospital, pudiendo estar en la misma zona, pero debidamente separados para evitar contacto entre las diferentes corrientes.

El lugar de almacenamiento deberá estar estratégicamente ubicado, tener fácil acceso tanto para el trasporte interno, como para el ingreso y maniobra de los vehículos de transporte externo. El área estará techada, cercada, iluminada, ventilada y contará con pisos que permitan la correcta limpieza y desinfección.
El local debe contar con carteles luciendo leyendas y pictograma universal de riesgo infeccioso y se mantendrá cerrado para evitar el ingreso de personas ajenas a la manipulación de los residuos.

Las frecuencias de recolección no deberían ser menores a tres veces por semana, de lo contrario, dependiendo de las condiciones del lugar, podría ser necesario contar con cámaras refrigeradas.

Transporte externo

En la mayoría de los casos las etapas de tratamiento y disposición final son llevadas a cabo en sitios centralizados fuera del centro de atención a la salud. A esos efectos se utilizarán vehículos especialmente diseñados para albergar y preservar la carga de RSH.

Los vehículos deben poseer caja de carga rígida, completamente cerrada, impermeable, revestida internamente con acero inoxidable o aluminio para proporcionar una superficie lisa e impermeable. Se deben utilizar ángulos sanitarios para facilitar el lavado y desinfección. Deben estar provistos de una puerta con llave y un sistema de ventilación.

El vehículo debe estar debidamente señalizado con leyendas y simbología alusiva a la carga trasportada en tamaño perfectamente visible.

En función de las condiciones climáticas y de los tiempos de permanencia de los RSH a lo largo de los circuitos de recolección hasta llegar a destino, se podrán requerir de sistemas de enfriamiento en las cajas de los vehículos.

El personal debe contar con la indumentaria, los elementos de higiene y protección personal correspondientes.

Los vehículos deben ser lavados y desinfectados después de cada descarga y antes de abandonar las instalaciones de tratamiento.

Se debe contar con un plan de contingencia para derrames. El personal debe estar entrenado y el vehículo debe disponer de los materiales necesarios.

Se recomienda implementar sistemas de control de las operaciones, mediante el uso de recibos, hojas de ruta y partes diarios que acompañen en todo momento el vehículo y la carga, según los casos.

Tales documentos deberán permitir identificar y acreditar el origen, la cantidad y el destino de los residuos, la fecha y hora del retiro y la entrega de los mismos, y todo otro dato relevante para el servicio.

Tratamiento

Como cualquier tratamiento de residuos peligrosos, el objetivo que se persigue es la reducción de la peligrosidad y volumen de los residuos de una manera ambientalmente adecuada, generando un residuo que pueda ser manejado y dispuesto sin riesgos para la salud o el ambiente.

En el caso de los RSH, en particular para los infecciosos, se deberán seleccionar tecnologías de tratamiento que permitan eliminar en forma eficiente los agentes infecciosos presentes en los distintos componentes de los residuos en todas sus formas.

Por razones estéticas, religiosas o culturales también deberán dejarse en forma irreconocible las partes anatómicas que suelen estar presentes en los RSH. Adicionalmente, el tratamiento debe garantizar que no sea posible la inadecuada reutilización de los artículos reciclables.

La tecnología seleccionada debe ser segura, de fácil operación y mantenimiento, permitiendo además la implementación de mecanismos de control que garanticen la eficiencia del tratamiento.

Los sistemas de tratamiento más comúnmente empleados para los RSH infecciosos son: el autoclavado y la incineración.

El resto de los RSH peligrosos deberán ser tratados de acuerdo a su peligrosidad en plantas de tratamiento de residuos peligrosos. Dentro de este grupo están los residuos químicos, medicamentos y radiactivos.

La incineración es una tecnología apropiada para el tratamiento de muchos residuos químicos y medicamentos, no así el autoclavado que sólo se limita a los RSH infecciosos.

Para los RSH infecciosos existen además otras alternativas tecnológicas como el tratamiento por microondas, la irradiación y la desinfección química, los cuales presentan algunas limitaciones.

Los fármacos citotóxicos deben ser quemados o degradados químicamente.

La mayoría de los residuos radiactivos que se generan en los centros de atención a la salud son los denominados residuos radiactivos de transición, es decir de bajo nivel de radiactividad y vida media corta, que se desintegran durante el período de almacenamiento temporal, pudiendo a continuación ser gestionados como residuos no radiactivos. Para el caso de los materiales que no tengan estas características se deberán seguir las pautas establecidas por los organismos rectores en materia de energía nuclear.

Los envases presurizados deben enterrarse o devolverse al fabricante, no debiendo ser ingresados a sistemas de incineración.

Un inadecuado diseño u operación de los sistemas de tratamiento pueden generar problemas de salud y de contaminación ambiental, por lo que resulta clave realizar una correcta selección de la tecnología y del proveedor del equipo, así como contar con un programa de operación y control, con especial énfasis en la capacitación del personal.
Al seleccionar una alternativa de tratamiento es necesario, además de los estudios técnicos, económicos y ambientales, considerar las condiciones que establece la legislación nacional en la materia y muy especialmente la eventual oposición pública a algunas de las alternativas.

Esterilización por autoclavado

A nivel internacional se reconoce a la esterilización por autoclavado como una de las mejores tecnologías disponibles para el procesamiento de RSH infecciosos.

El calor húmedo provoca la destrucción de todas las formas de vida, incluido los virus, si se mantienen ciertas condiciones de presión y temperatura por un determinado período de tiempo.

El proceso se realiza dentro de un recinto sellado herméticamente en el cual se inyecta vapor, previa extracción del aire presente por desplazamiento o por vacío. Los tiempos requeridos van desde los 15 a 45 minutos para rangos de 130 a 160 ºC y presiones de 2 a 6 kg/cm² hasta más de 90 minutos para 121 ºC y presiones de 1.1 kg/cm².

En el tratamiento se elimina la peligrosidad de estos residuos por lo que se transforman en residuos asimilables a residuos urbanos y pueden ser dispuestos en rellenos sanitarios. Sin embargo los sólidos tratados permanecen reconocibles después del tratamiento, por lo que en algunos casos se requiere de una etapa posterior, en la que los residuos son triturados antes de su disposición final en rellenos sanitarios. La reducción del volumen oscila entre 30 y 40 %.

Para el control de la esterilización se utilizan ampollas de esporas del Bacillus Stearothermophilus, las cuales se consideran las formas más resistentes a la temperatura.

Ventajas:
-Costos de inversión y operación relativamente bajos.
– Equipos simples y fáciles de operar.
– Existen equipos para un amplio rango de capacidades.
– Alto grado de efectividad.
– Muy fácil de controlar.
– Tecnología ampliamente probada.
– Los residuos tratados se pueden disponer junto con los urbanos.

Desventajas:
– No reduce significativamente el volumen de los residuos.
– Puede generar aerosoles conteniendo productos químicos y agentes patógenos.
– Proceso discontinuo.
– Puede requerir trituración posterior.
– Se requiere de equipamiento adicional para el suministro de vapor.

Incineración

En la incineración se destruyen los compuestos orgánicos a través de la combustión a altas temperaturas, produciéndose la oxidación de la materia orgánica a dióxido de carbono, agua y otros productos secundarios de la reacción, generándose además un residuo sólido (cenizas y escorias constituidas por el material no combustible).

Los incineradores modernos están equipados con una cámara primaria y otra secundaria de combustión, provistas de quemadores, capaces de alcanzar la combustión completa de los residuos. En la cámara de combustión secundaria se alcanzan temperaturas de alrededor de 1.200 °C y se opera con un tiempo de residencia de gases de al menos dos segundos. Se requiere de complejos sistemas de tratamiento de emisiones gaseosas compuestos por enfriadores, torres de lavado, ciclones y filtros.

El mayor cuestionamiento que se le hace a esta tecnología es la generación de dioxinas y furanos durante el proceso, las cuales son emitidas a la atmósfera. A efectos de minimizar las emisiones de estas sustancias altamente tóxicas, es necesario reducir el contenido de cloro en los residuos, realizar un adecuado acondicionamiento térmico de los gases luego de la combustión y emplear filtros para la retención de estos productos.

Esta tecnología permite tratar la mayoría de los residuos sólidos peligrosos, incluyendo residuos químicos y de medicamentos, pero no los desechos radiactivos ni los contenedores presurizados.

Ventajas:
– Destruye todo tipo de materia orgánica, siendo altamente efectivos para los agentes infecciosos.
– La reducción del volumen es del orden del 90 %.
– Los restos son irreconocibles y no reciclables
– Es posible el tratamiento de residuos químicos y de medicamentos.
– Tecnología ampliamente probada.

Desventajas:
– El costo es hasta 3 veces el correspondiente a otras tecnologías.
– Alto costo de funcionamiento.
– Mantenimiento complejo y costoso.
– Requiere de personal altamente especializado.
– Potencial generador de emisiones de sustancias tóxicas a la atmósfera.
– Se generan cenizas que pueden requerir una disposición especial.

Tratamiento por microondas

Consiste en impulsar a los residuos, previamente triturados y rociados con vapor, a través de una cámara donde son expuestos a microondas hasta alcanzar una temperatura en el rango de 95 a 100 °C, durante un tiempo de 30 minutos. Las microondas son radiaciones electromagnéticas de alta frecuencia, 2.450 MHz y longitud de onda de 12,24 cm.

Las radiaciones electromagnéticas producen vibraciones a nivel de las moléculas de agua, las que constituyen una fuente de emisión de calor, haciendo de esta forma aumentar la temperatura de la masa de residuos y mantener las condiciones uniformes dentro de la misma.

La reducción del volumen de los residuos es del orden del 60 %.

Existen pequeños hornos, similares a los de uso doméstico, que se utilizan para el tratamiento de pequeñas cantidades de residuos de laboratorios. Los objetos punzocortantes no deben ser tratados en estos hornos ya que los metales provocan descargas eléctricas con las paredes equipo.
Ventajas:
– Bajo consumo de energía.
– Deja irreconocibles los residuos.
– De desarrollo compacto.
– Proceso continuo.

Desventajas:
– Problemas mecánicos en la trituración previa.
– No se destruyen todos los parásitos ni bacterias esporuladas.
– Se requiere de personal capacitado.
– Posible liberación de radiaciones sobre los operarios.
– No es apropiado para punzocortantes, ni residuos que contengan componentes metálicas.
– Puede emitir aerosoles conteniendo productos orgánicos peligrosos.

Desinfección por irradiación

Esta tecnología consiste en la destrucción de los agentes infecciosos presentes en los RSH mediante su exposición a radiaciones ionizantes. Una fuente utilizada es el Cobalto 60.

La utilización de radiaciones ionizantes requiere estructuras físicas especialmente diseñadas y mantenidas para el manejo de la fuente radiactiva, además de estrictas medidas de operación, a efectos de minimizar los riesgos de exposición del personal a sustancias radiactivas. Por esta razón no es una tecnología muy recomendable para lugares donde no se puedan cumplir estas condiciones.

A efectos de mejorar la eficacia es recomendada la molienda previa de los residuos. La reducción del volumen es del orden del 60 %.

Ventajas
– Alto grado de efectividad.
– Proceso limpio y contaminación mínima.

Desventajas
– Riesgo de exposición del personal a las radiaciones.
– Tecnología compleja.
– Requiere instalaciones especiales para el manejo de radiaciones.
– Se necesita personal altamente especializado
– La fuente de irradiación constituye un futuro residuo radiactivo.
– Proceso discontinuo

Desinfección química

Esta tecnología consiste en someter a los residuos previamente triturados a un proceso de contacto con productos químicos desinfectantes, durante un determinado tiempo de exposición, el cual será función del desinfectante utilizado, su concentración y el tipo de mezcla.

Los desinfectantes más utilizados son el dióxido de cloro, hipoclorito de cloro, óxido de etileno, compuestos de amonio cuaternario y formaldehído.

Los desinfectantes pueden no inactivar a organismos tales como esporas, algunos hongos y virus, pudiendo ser ineficaces contra cepas de patógenos que son resistentes a un químico determinado.

Los líquidos resultantes sobre el final del tratamiento, incluyendo cualquier vestigio de desinfectante, son volcados a la red de alcantarillado previo tratamiento, mientras que los residuos sólidos tratados pueden ser dispuestos en relleno sanitario.

Ventajas:
– Bajo costo
– Operación sencilla
– Puede ser realizada en la fuente de generación

Desventajas:
– Los desinfectantes utilizados son generalmente sustancias tóxicas, por los que se requieren cuidados especiales en su manipulación.
– La eficiencia de destrucción puede ser baja en el caso de algunos agentes infecciosos.
– Las probabilidades de desinfectar químicamente el interior de una aguja o jeringa son muy bajas.
– No reduce el volumen.
– Se generan efluentes líquidos que pueden requerir tratamiento previo al vertido.

Disposición final

Si los RSH han sido tratados adecuadamente, pueden ser asimilados a residuos urbanos comunes y ser dispuestos en rellenos sanitarios, los cuales son operados con cobertura diaria.

En el caso de utilizarse la incineración, las cenizas pueden requerir de una disposición especial.

1.4 Referencias

Guía para el manejo interno de residuos sólidos de centros de atención de salud. OPS/CEPIS, 1996.
Manejo de residuos en centros de atención de salud. Gladys Monge, CEPIS, 1997.
Manual para técnicos e inspectores de saneamiento, Programa Regional de Desechos Sólidos Hospitalarios ALA 91/33, 1998.
Directrices técnicas sobre el manejo ambientalmente racional de los desechos biomédicos y sanitarios. Secretaría del Convenio de Basilea, 2003.