Evaluación de la hipoacusia por ruido mediante otoemisiones acústicas

La aplicación de los registros de productos de distorsión acústica a la patología auditiva derivada de la exposición a ruidos se hace especialmente interesante por su carácter de análisis frecuencial.

Se estudiaron un total de 40 sujetos expuestos a ruido en tres formas de presentación: continua (trabajadores de metalurgia); de impacto (cazadores y agentes del orden) y aguda (explosiones de artefactos). A todos se les realizó un estudio consistente en otoscopia, audiometría tonal, logoaudiometría, impedanciometría y registro de PD 2f1-f2, en forma de Pdgrama.

Los resultados evidencian una afectación precoz en los PD de frecuencias 3-6 kHz de f2, que se manifiestan por disminución de la incidencia de registro en relación con el aumento del umbral audiométrico, más evidente en frecuencia 6kHz de f2 en los sujetos expuestos a ruido continuo, aunque los datos de menor amplitud se manifiestan en los registros de 3 y 4 kHz, independientemente de la forma de presentación del ruido.

Palabras claves: OTOEMISIONES ACUSTICAS, PRODUCTOS DE DISTORSION, HIPOACUSIA POR RUIDO, ANALISIS FRECUENCIAL.

La hipoacusia neurosensorial inducida por ruido es una alteración irreversible de la audición, consecutiva a la exposición habitual de sonidos de intensidad elevada. Dentro de las medidas secundarias de prevención de esta patología, que son aquellas encaminadas a detectar precozmente esta hipoacusia, tenemos el registro de otoemisiones acústicas provocadas por estímulos transitorios. La objetividad que aportan sus datos hace indudable su aplicación en la monitorización del daño coclear en general, y en concreto del determinado por el ruido, independientemente de su origen y presentación.

Por otro lado, la selectividad frecuencial que evidencia el registro de los protocolos de distorsión acústica (PD) permite analizar la función coclear a través del estado de la micromecánica activa y los daños en la estructura ciliar de la misma, especialmente la actividad de alta frecuencia coclear (4-8 kHz, lo que permite una gran sensibilidad para valorar los estadios precoces de disfunción coclear a este nivel, y en concreto aquellos que están más claramente relacionados con la patología ciliar externa, es decir, la hipoacusia inducida por el ruido y la ototoxicidad.

Por último, la afectación que de los registros de TEOAE y PD se produce cuando se alteran las condiciones metabólicas de las células ciliadas externas, permanece significativamente en el tiempo, de manera que permiten ser utilizados con eficacia en el diagnóstico y seguimiento de las lesiones cocleares.

El objetivo del trabajo es realizar una valoración de los registros de TEOAE y PD dentro del una batería audiológica completa, en sujetos con lesiones inducidas por el ruido en sus tres formas importantes de presentación: continua, en forma de impactos y aguda.

Material y método

Se estudiaron un total de 40 individuos expuestos a ruido en diversas formas, los cuales se dividieron en tres grupos (ver Tabla 1).

Tabla 1. Características de la población estudiada

Grupo 1
48 oídos sometidos a ruido de origen laboral (siderometalurgia)
Nivel de exposición ³85 dBA – 8 horas/día
Edad: 43-59 años (50 ± 5)
Años de exposición: 19 – 34 (28 ± 5)

Grupo 2
20 oídos expuestos a ruido de impacto (armas de fuego)
Edad: 16 – 52 años (m=39)
Años de exposición: <10 (50%), >15 (50%)

Grupo 3
6 oídos expuestos a único episodio de ruido de elevada intensidad (artefacto explosivo)
Evolución < 6 meses
Edad: 21 – 32 años (m=24)
Grupo I: trabajadores de empresas siderometalúrgicas, con ambiente ruidoso durante el horario laboral (ocho horas) de nivel superior a 85 dBA y más de 15 años de exposición. Se denominó a la patología auditiva presentada como: Hipoacusia Neurosensorial Inducida por Ruido (HN-SIR).
Grupo II: individuos expuestos a ruidos derivados de armas de fuego, bien sea de carácter deportivo o profesional. Se denominó a la patología auditiva presentada como: Trauma Acústico por Ruido de Impacto (TARI).
Grupo III: individuos expuestos de forma aguda y única a sonidos de intensidad muy elevada y de carácter explosivo. En todos se trata de la explosión de un artefacto en las proximidades de un sólo oído y se denomina su afectación auditiva como Trauma Acústico Agudo (TAA).
A todos ellos se les aplicó el mismo protocolo de estudio, consistente en otoscopia, audiometría tonal liminar por vía aérea y ósea (ANSI 3-6-1969, ISO 389), logoaudiometría con listas balanceadas en registro digital, impedanciometría con registro de timpanograma y reflejos estapediales ipsi y contralaterales. Los aparatos utilizados fueron un audiómetro clínico Amplaid 709 y un impedanciómetro clínico Amplaid 720.

El registro de las otoemisiones acústicas y productos de distorsión acústica se llevó a cabo en condiciones adecuadas de insonorización (<30 dBA), con el sujeto en decúbito supino y relajado, utilizando un equipo ILO 92 de Otodynamics Ltda.

Para las TEOAE utilizamos un estímulo click no lineal, con rechazo de ruido en 5 mPa y promediación de 260 registros. Se consideró positiva aquella respuesta que presentaba una estabilidad de la sonda superior al 90%, reproductibilidad superior al 70% y nivel de ruido inferior a 40 dBA. En estos registros se analizó el espectro frecuencial aparecido.

Respecto de los PD, se realizó un registro Pdgrama con tres puntos por octava, usando dos tonos puros simultáneos de relación f1/f2:1.221, a 70 dBA, con rechazo de ruido en 5 mPA cuando presenta valores >3 dB por encima del nivel de ruido en cada una de las frecuencias del Pdgrama.

Todos los resultados los comparamos con un grupo control constituido por 100 registros de sujetos adultos normooyentes.

A pesar de ser un estudio incruento, en todos los casos se realizaron las pruebas con el consentimiento del sujeto, tras información detallada y en concordancia con los principios de la declaración de Helsinki.

Resultados

En todos los grupos, los resultados audiométricos evidencian una morfología predominante en forma de escotoma, con un porcentaje considerable de casos en los que no aparece la recuperación en los umbrales de frecuencia 8 kHz, y menor incidencia de hipoacusia de tipo pantonal, que en el grupo III era nula. Asimismo, se estudió la frecuencia de máxima pérdida, donde se evidencian diferencias, ya que en los grupos I y II aparece una predominancia de pérdida máxima en los 4 kHz, en tanto que en el grupo II se agrupa entre las frecuencias 4 y 6 kHz (Tabla 2).

En los resultados de los registros de TEOAE, hemos obtenido una otoemisión positiva en el 36,3% de los casos. En ellos, comparamos los parámetros de la misma con los del grupo control aplicando el test de X2 (Tabla 3), donde encontramos diferencias estadísticamente significativas (p40 dB HL no se registra otoemisión (Tabla 4). De otro lado, se analizó la relación entre existencia de TEOAE y tiempo de exposición a ruido, donde se pone de manifiesto cómo a partir de los 20 años de exposición a ruido se disminuye de forma significativa la presencia de otoemisión. Por último, se evaluó el espectro frecuencial promediado de las TEOAE, que refleja una reducción significativa de la amplitud de otoemisión en cada frecuencia.

Respecto al análisis de los resultados con productos de distorsión acústica, (Tabla 5) encontramos una incidencia de la frecuencia 1 kHz muy baja en el grupo I, junto a una diferencia estadísticamente significativa (p<0,05) al aplicar el test de X2 entre la incidencia de registros PD en frecuencias 1,5 kHz y 3-4 kHz.

Se estudió el análisis de incidencia de los PD 2f1-f2 registrados en cada frecuencia en relación con los umbrales audiométricos promediados en 0,5-1-2 kHz por un lado, y 3-4-6 kHz por otro, indicando el número de casos en que se detectó PD en relación con el total de casos que presentaban dichos umbrales auditivos en uno u otro promedio. En él, observamos cómo en el grupo I la incidencia del registro disminuye a medida que se elevan los umbrales audiométricos, en tanto que en el grupo II se observó una disminución evidente de la incidencia en frecuencias 3 a 6 kHz, en umbrales superiores a 40 dB.

En cuanto a los datos de amplitud en términos de valoración promediada para cada una de las frecuencias, cuando variamos f2 cada media octava (Tabla 7), los resultados obtenidos nos muestran una disminución evidente den los valores de amplitud de las frecuencias 3 a 6 kHz en el grupo I con valores menores en la frecuencia 6 kHz de f22. En los otros dos grupos, por contrario la disminución en los valores de amplitud predomina en frecuencia 3 kHz de f2.

Discusión

Los resultados que nos ofrecen los audiogramas de cada uno de los grupos estudiados nos permiten evidenciar diferencias en la patología presentada en función de la forma de presentación del agente responsable común: el ruido, Así, cuando éste se presentó en forma continua, los resultados audiométricos fueron los esperados en cuanto a la forma de presentación normal de dicha patología, con afectación inicial en forma de escotoma en frecuencia 4 kHz, que evolucionó hacia la afectación de la zona conversacional. Sin embargo, en los sujetos expuestos a ruido de impacto, no existe una predominancia significativa entre las frecuencias 4 y 6 kHz en cuanto a la de mayor pérdida auditiva.

De los resultados obtenidos mediante TEOAE, encontramos diferencias en función de la forma de presentación, ya que en los sujetos expuestos a ruido continuo no aparecen registros con mayor incidencia que en los expuestos a ruido de impacto, lo que evidencia la mayor afectación coclear a nivel de células ciliadas que se produce en la forma continua.

Del resto de factores analizados, en relación con la presencia o ausencia de otoemisiones, podemos señalar que el tipo de exposición al ruido (a partir de los 20 años no detectamos de forma significativa) y los umbrales audiométricos se manifiestan como los más determinantes.

Otro dato de interés desde el punto de vista de la detección precoz de esta patología en cuanto a su prevención, es el hecho de que en aquellos oídos que presentaban conservación de la audición en las frecuencias 500-2.000 Hz obteníamos registros válidos de TEOAE, pero con importantes disminuciones en la respuesta de frecuencias agudas del espectro frecuencial que nos indicarían la existencia de una afectación coclear incluso subclínica, previa a la manifestación audiométrica.

El análisis de los resultados de incidencia de los PD 2f1-f2 para cada frecuencia de f2 en forma absoluta y relacionada con la promediación de umbrales audiométricos en frecuencias medias y altas nos indican en general, una evidente diferencia entre frecuencias 1,5-2 y 3-6 kHz, evidenciando una afectación coclear prácticamente limitada a la zona más basal de la coclea cuando la presentación del ruido es en forma aguda o de impacto (armas de fuego). Sin embargo, no se manifiestan diferencias evidentes entre las distintas frecuencias de f2 excepto 6 kHz en los sujetos expuestos a ruido continuo, lo que nos indica la afectación coclear más amplia que se acaba produciendo cuando la presentación del ruido es en forma continua, aunque manteniendo una mayor incidencia de afectación en las zonas más basales cocleares.

Por otro lado, los resultados en la frecuencia 6 kHz poseen el porcentaje más bajo de registro, incluso con umbrales audiométricos bajos, por lo que podría tratarse de un signo de afectación coclear precoz en la patología por ruido, cuando la forma de presentación es continua. Esta seguiría con la afectación del PD 2 f1-f2 en 4 kHz de f2 y por último, las frecuencias 3 y 5 kHz de f2. Circunstancias que no se evidencian en los registros por ruido de impacto, donde la amplitud en 6 kHz de f2 se mantiene en forma de valores en 3 kHz de f2.

Respecto de las frecuencias medias (0,5-2 kHz) de f2, los PD registrados se presentan en la forma de ruido continuo, una incidencia que disminuye con el aumento en el umbral auditivo, que se manifiesta a partir de los 20-40 dB HL de umbral, confirmando la afectación que con el tiempo de exposición se produce en el resto de la coclea que se traduce auidométricamente en la evolución del escotoma en frecuencias agudas a la afectación conversacional o hipoacusia por ruido. Por su parte, en los registros por ruido de impacto, se mantiene la amplitud en dichas frecuencias, lo que corrobora que la afectación coclear es exclusivamente basal y se manifiesta en el audiograma con la morfología de escotoma en frecuencias 3-4 kHz.

Los datos de amplitud para cada una de las frecuencias han sido analizadas con anterioridad por otros autores, lo que manifiesta una mayor amplitud de las frecuencias agudas, tras la estimulación en el laboratorio con tonos puros o ruidos interrumpidos durante varios días, así como en seres humanos sometidos a estímulos intensos durante minutos o con patologías auditivas derivadas de exposición a ruido, los resultados obtenidos en nuestro estudio coinciden con estos, y se manifiesta una menor amplitud de dicho producto 2 f1-f2 en las frecuencias 3,4,5 y 6 kHz de f2, aunque con las diferencias frecuenciales en función de la forma de presentación del ruido ya expuestas y discutidas.

Por todo esto, en caos de obtener PD en los registros, la disminución en la amplitud de los PD en frecuencias agudas nos indicaría una afectación coclear, independientemente del umbral audiométrico, por lo que el estudio mediante productos de distorsión acústica en los sujetos expuestos a ruido, independientemente de su forma de presentación debe formar parte, en nuestra opinión, de la rutina exploratoria audiológica no sólo por su papel diagnóstico, sino incluso como parece atibarse en los últimos trabajos, por su posible valor pronóstico.

Bibliografía

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Por: Javier Mata Peñuela
Revista Mapfre Medicina Vol.11, No. 2