El Alcohol: ¿Factor de riesgo o de protección para la enfermedad coronaria?

RESUMEN

La gran variedad de bebidas alcohólicas que existen en la actualidad, difieren entre si, por sus componentes, concentración alcohólica y por su forma habitual de consumo, lo cual varía según el medio sociocultural en el que se consumen, aunque comparten las mismas repercusiones metabólicas, observadas en múltiples investigaciones tendientes a esclarecer la relación entre alcohol y la reducción del riesgo de enfermedad cardiovasculares. Estos estudios han demostrado que los individuos que consumen de 10-30 gr. de alcohol diarios tienen menor riesgo de enfermedad coronaria gracias a sus efectos en los diferentes tejidos; cambios en las lipoproteínas plasmáticas, como aumento de col-HDL y un descenso del col-LDL. Por otra parte su efecto anti-trombogénico esta relacionado a sus alto contenido de antioxidantes, vasodilatadores y estimulantes del efecto antiagregante plaquetarío secundarios a la secreción del activador tisular del plasminógeno por las células endoteliales. Sin embargo, se ha observado un efecto inverso deletéreo cuando hay una ingesta excesiva y crónica de alcohol, así los lípidos se acumulan en los tejidos que metabolizan al etanol, desencadenándose disfunciones en el metabolismo de carbohidratos y de las lipoproteínas, los cuales son el común denominador necesario para desarrollar enfermedad vascular.

Palabras Clave: Alcohol, Lipoproteínas, Enfermedad cardiovascular, Factores de riesgo, Dislipidemia.

INTRODUCCIÓN

Las bebidas alcohólicas han al hombre durante milenios. Numerosos antropólogos aseguran que hace cuatro mil años el hombre primitivo elaboraba una bebida a base de raíces, cereales y frutos silvestres, que antes masticaban para desencadenar su fermentación alcohólica. La mención de esta bebida se hace en tablas de arcilla escritas en lenguaje sumerio (1): “una bebida obtenida por fermentación de granos que denominan siraku, que transforma a la gente en personas alegres, extrovertidas y felices…” esta bebida es lo que se conoce actualmente como cerveza.

Los egipcios eran grandes aficionados a la cerveza (el licor más antiguo que se conoce aunque su bebida principal fue el vino. Los egipcios conocían el cultivo y recolección de la vid desde tiempos remotos (2) y daban crédito al dios Osiris por ese regalo. Los antiguos griegos empleaban frecuentemente el vino y daban gracias al dios Baco por este regalo (de allí nace el término bacanal (3) para referirse a una celebración en la que se distribuyen generosas raciones de bebidas alcohólicas). Esta tradición se extendió y llegó a Roma donde el vino se utilizó no sólo como bebida, ya que muchas princesas romanas cuidaban su cutis y mantenían la frescura de su piel mediante la aplicación del vino sobre sus cuerpos. En la Biblia se hacen múltiples referencias acerca del alcohol, de hecho los grandes eventos históricos ocurridos en la época se acompañan de esta bebida.

Los árabes en el año 800 d. de J.C. hicieron importantes descubrimientos, entre ellos el alambique, aparato para destilar el alcohol. En esa época, la concentración alcohólica era de unos 12 o 14%, pero gracias a ese descubrimiento se obtuvieron bebidas de más alto contenido alcohólico. Otro aporte de esta cultura es el término alcohol, el cual proviene del árabe alkuhl, que se refiere a algo sutil, al «espíritu» del licor.

En la Edad Media el alcohol estuvo en poder de la Iglesia, eran sólo los obispos y los monasterios los únicos que tenía acceso a esta “preciada” bebida, ya que era considerada “una sustancia para seres elevados”.

En el siglo XIV el alcohol era considerado una de las sustancias más importantes de la época, y era utilizado en muchas áreas de la vida cotidiana. Para la ciencia médica fue una “panacea”. Se utilizó como agente anestésico, antiséptico, tónico digestivo e incluso como tónico cardiaco. Respecto al área comercial, se utilizaba como disolvente en la preparación de perfumes; de hecho en ese siglo fue muy famoso el “rosoli”, perfume europeo creado con pétalos de rosas rojas, especias y vino, el cual despedía un olor exquisito capaz de embellecer los rostros menos agraciados de las mujeres de la época. El alcohol se convirtió en la base económica del siglo, pero existía un grupo de problemas técnicos representados principalmente por su traslado, ya que, eran transportados por vía marítima, la cual era muy lenta y los envases utilizados (tinajas, ánforas o pellejos) no eran herméticos por lo que los licores, especialmente los vinos, se oxidaban fácilmente durante la dinámica comercial, siendo rechazados por sus compradores.

En el siglo XVII se realizaron grandes avances en el área comercial con respecto a la distribución del alcohol. Se generalizó el uso de la botella y su cierre con corcho lo que impedía su oxidación rápida. También se empleó una técnica importante para esterilizar los envases utilizando la combustión del azufre para producir óxido de azufre que impide su oxidación. Todos estos elementos aumentaron la posibilidad de trasladar los licores de un lugar a otro, a diferentes temperaturas, con abundantes trasiegos; el alcohol se encontró entonces en cualquier sitio y fue asequible a toda la sociedad, comenzando así su comercialización real (1,2).

El alcohol

El alcohol es un término general que denota a un grupo de químicos orgánicos con propiedades comunes. Los miembros de esta familia incluyen etanol, metanol, isopropanol y otros, siendo el etanol el alcohol que se encuentra en las bebidas alcohólicas (4), (Figura 1).

El etanol (CH3CH2OH) es una molécula orgánica muy simple, compuesta por un grupo hidroxilo (OH) y una cadena alifática de dos carbonos (CH3CH2). Los extremos hidroxilo y etilo le dan la propiedad hidrofílica y lipofílica a la molécula. El grupo hidroxilo forma puentes de hidrógeno con las moléculas de agua, lo que explica su propiedad hidrofílica. El etanol es una sustancia anfipática, propiedad importante para su actividad farmacológica (4,5,6), (Figura 1).

Metabolismo del etanol

El alcohol es una sustancia de bajo peso molecular, por lo que al ser ingerido atraviesa fácilmente las membranas celulares. Inicia su tránsito en la boca, luego pasa al esófago y al estómago, donde puede absorberse. Pero su principal sitio de absorción lo constituyen las vellosidades intestinales, porque es aquí donde se encuentra la mayor superficie de contacto. El alcohol se absorbe siguiendo una cinética de primer orden, mientras más cantidad de alcohol se ingiera más será absorbido (2). Un número de factores influyen sobre el proceso de absorción, como por ejemplo, la presencia de comida y la clase de la misma. Las comidas ricas grasas y carbohidratos retardan de manera significativa la absorción de alcoho (7,8).

Luego que el alcohol se absorbe, se distribuye por todo el organismo, gracias a su naturaleza hidrosoluble, siendo su volumen de distribución 42 litros, lo que equivale al agua corporal total. El alcohol no se fija a ningún tejido ni se une a las proteínas plasmáticas, por lo cual atraviesa la barrera hematoencefálica y placentaria (9). Una vez distribuido en todos los tejidos se inicia su metabolismo. El 90% del alcohol se elimina principalmente por biotransformación (metabolismo) en el hígado, y el resto se degrada en diversos tejidos como corazón, cerebro y pulmón. Por último, una pequeña parte es excretada sin cambios por el sudor y la orina (2). El metabolismo hepático del alcohol es limitado por ser saturable. La velocidad de su degradación depende parcialmente de la concentración de enzimas metabolizantes que se encuentran en el hígado, la cual varía de acuerdo al individuo. El género de la persona que lo consuma, es un ejemplo de esta variabilidad. Los individuos del sexo femenino metabolizan el alcohol más tardíamente que las del masculino. Esta condición ha sido atribuida al hecho que las mujeres presentan cantidades menores de la enzima alcohol deshidrogenasa (enzima clave en el metabolismo del etanol) en el hígado (10). Las diferentes etnias constituyen otro ejemplo, las personas nativas de pueblos orientales como Japón, presentan una disminución considerable de la enzima aldehído deshidrogenasa, lo que hace que el etanol se metabolice lentamente y por tanto tengan una débil tolerancia al mismo (2,11,12). Otros factores influyentes en el metabolismo del alcohol son el peso y la talla del individuo, ya que, las personas con sobrepeso y talla alta tienden a presentar alcoholemias mas bajas que las personas de talla baja y con peso adecuado. Sin embargo, de manera general, una persona sana metaboliza 0,5 onzas (15ml) de alcohol por hora (13). En el hígado existen tres sistemas enzimáticos capaces de oxidar el etanol. La principal vía de biotransformación tiene lugar en el citosol celular mediante la enzima alcohol deshidrogenasa (AD), cuyo Km es 2mM. La AD cataliza la conversión de etanol en acetaldehído. El paso inicial de la AD no es específico para el etanol, ya que, ella puede oxidar al metanol, retinol (vitamina A) y otros alcoholes. Para que la AD pueda realizar la oxidación del etanol necesita nicotin-adenin-dinucleotido (NAD+) como cofactor (14,15), (Figura 2).

El segundo sistema es secundario en el metabolismo del etanol y esta representado por el sistema enzimático SOME (sistema microsómico oxidante del etanol), el cual funciona en el retículo endoplásmico liso (REL) de los hepatocitos, su Km es 10mM y es responsable de aproximadamente el 10% del metabolismo del etanol (16). El sistema SOME metaboliza el etanol en acetaldehído y para ello requiere NADPH que es transformado en NADP+. Durante la reacción, es necesario que halla consumo de oxígeno. También esta involucrado en este sistema el citocromo P-450IIIEI reductasa, el cual es inducido por el etanol, (Figura 3).

Este sistema necesita la presencia del cofactor NADPH y es necesario que halla consumo de oxígeno.

El sistema SOME tiene importancia clínica porque permite que el individuo se haga resistente a la acción del etanol cuando éste se consume en forma crónica, por lo que a medida que transcurre el tiempo la persona necesita mayores dosis de etanol para obtener efectos sobre el sensorio (17,18).

El tercer sistema esta representado por la catalasa, la cual contribuye aproximadamente con el 2% del metabolismo del etanol. El sistema de la catalasa necesita al peróxido de hidrógeno (H2O2), el cual es generado a partir de NADP-oxidasa o de la xantina oxidasa, para oxidar al etanol y formar acetaldehído (19), (Figura 4).

Este sistema necesita al peroxido de hidrógeno (H2O2 ) para llevar a cabo su actividad

El producto de las diversas vías de oxidación del etanol es el acetaldehído, que es degradado posteriormente por la enzima aldehído deshidrogenasa (AldDH) que utiliza el NAD+ como cofactor, transformándolo en NADH, para formar acetato, que es finalmente oxidado en CO2 y H2O. Otra vía que toma el acetato es su transformación en acetil-Coenzima A, que posteriormente interactuará en el ciclo de Krebs para producir energía en forma de ATP (adenosin-trifosfato) (2,13).

El alcohol ejerce efectos en todos los tejidos, el principal tejido que afecta es el nervioso, donde actúa como depresor general, y no actúa como la mayoría de los fármacos, mediante la unión a un determinado receptor. Hasta el momento es desconocido el mecanismo exacto de acción de este compuesto, pero se ha observado que actúa en los receptores GABA A potenciando los efectos del ácido gamma amino butírico (GABA), produciendo un efecto ansiolítico. Se ha evidenciado que el alcohol puede bloquear los canales de calcio voltaje dependiente lo que inhibe la liberación de neurotransmisores (20). El alcohol bloquea la unión del glutamato con su receptor NMDA (N-metil-d-aspartato). El glutamato es un neurotransmisor exitatorio que actúa sobre el receptor NMDA que se piensa esta involucrado en la plasticidad y la memoria, por lo que se postula que el alcohol interfiere en los procesos de aprendizaje y evocación de recuerdos (21).

El etanol es una sustancia poco potente, por esto para llegar a sentir los efectos del alcohol se debe consumir en término de gramos, de allí que la alcoholemia (concentración de alcohol en la sangre, que resulta del balance entre el alcohol ingerido y el eliminado) siempre se expresen en gramos/litros. Cuando se estudia la alcoholemia se observa que el nivel de alcohol se incrementa hasta obtener una concentración máxima alrededor de los 60 a 90 minutos posterior a su ingesta y luego desciende en forma lineal hasta llegar a una concentración sanguínea de 0.1gr/lt.

Consumo de alcohol y reducción del riesgo de enfermedad coronaria

La gran variedad de bebidas alcohólicas que existen en la actualidad como la cerveza, vino y licores (2), se diferencian entre si, por sus componentes, por su concentración alcohólica y por su forma habitual de consumo, la cual varia según el medio sociocultural en el que se consumen. La epidemiología comparada en distintas poblaciones revela amplias diferencias en cuanto a la dieta y a la morbimortalidad (23). La mortalidad por enfermedad cardiovascular en los países europeos como España y Francia es de las más bajas del mundo (24). El efecto combinado de una dieta rica en frutas, verduras, carbohidratos complejos, grasas monoinsaturadas (aceite de oliva) y pobres en carbohidratos simples (azúcares), probablemente es responsable, en parte, de esta mortalidad tan baja. Por otra parte, estos individuos tienen un consumo moderado y regular de alcohol, generalmente de vino tinto, acompañando las comidas. El consumo de vino es un componente tradicional de la cultura mediterránea que forma parte de su dieta (23). Entre las evidencias más sugerentes sobre el efecto del alcohol en la dieta mediterránea, se encuentra la denominada “French. Paradox” (paradoja francesa), según estudio realizado en Bordeaux (Francia) en los años 90, en el que se intentó explicar porque Francia tenia una morbimortalidad baja por enfermedad cardiovascular, no obstante que su dieta presentaba un alto contenido de grasas saturadas (25-26). En este estudio se tomó una muestra de sujetos franceses que tenían una dieta rica en grasa saturadas y con riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares, a pesar de lo cual dichos sujetos presentaban niveles bajos de colesterol, baja incidencia de enfermedad cardiovascular y pocos casos de ataques cardiacos. La conclusión fue que este fenómeno era debido al consumo regular de vino tinto con las comidas, ya que, cuando se excluye el consumo de vino la mortalidad francesa se eleva hasta acercarse a la esperada por el consumo de grasa (26).

Los efectos del consumo de alcohol sobre las enfermedades cardiovasculares son complejos. La evidencia de una relación causal entre alcohol y reducción del riesgo de accidentes cardiovasculares esta precedida por más de 60 estudios epidemiológicos de cohortes realizados en los últimos 20 años (27-29). Estos estudios han demostrado que los hombres y las mujeres que consumen de 10-30 gr de alcohol diarios tienen menor riesgo de enfermedad coronaria (28,29), sobre todo respecto a los que nunca consumen alcohol (29-31). Por encima de este límite, la mortalidad cardiovascular es aún inferior a la de los no bebedores, pero aumenta la mortalidad por otras causas (32).

Efecto cardioprotector del alcohol

El mecanismo de acción por el cual el consumo moderado de alcohol ejerce un efecto cardioprotector no se comprende del todo. Esto ocurre porque la etiología de la enfermedad aterotrombótica coronaria es multifactorial y los factores de riesgo actúan sobre un importante componente genético que hace susceptible a los individuos para desarrollar aterosclerosis y enfermedad coronaria (32,33). Existen pruebas convincentes que indican que el evento principal para el inicio de la lesión aterosclerótica es la acumulación de lipoproteínas plasmáticas (lipoproteínas de baja densidad o LDL) en la íntima arterial donde sufren diversas modificaciones (34,35). Las LDL se anclan a los proteoglicanos dentro de la íntima y sean atacadas por los radicales libres de oxigeno (RLO), que se producen como respuestas a reacciones bioquímicas normales, modificando la constitución de las LDL, transformándolas en LDL-oxidadas (36), (Figura 5). La LDL oxidada actúa como una partícula extraña, estimulando el sistema inmunológico celular y humoral, atrayendo macrófagos tisulares, los cuales engloban las LDL-oxidadas, para formar posteriormente las células espumosas. Los macrófagos no constan de un receptor que les permita captar la LDL nativa en la íntima, por lo que es necesaria la modificación de las LDL por los RLO para que se produzca su ávida captación por los receptores scavenger (35-40).

Se ha demostrado mediante estudios angiográficos que son las placas pequeñas, jóvenes, relativamente poco estenóticas y ricas en colesterol las que habitualmente se fisuran, permitiendo la exposición una serie de factores importantes como la serotonina, el colágeno, el factor de Von Willbrand, entre otros, creando así una superficie que facilite la adhesión y agregación plaquetaria con la consecutiva activación del sistema de trombosis y coagulación y producción de los eventos isquémicos agudos (41), (Figura 5).

La acumulación de lipoproteínas de baja densidad (LDL) en la íntima arterial, trae como consecuencia la interacción de estas con los radicales libres de oxígeno (RLO), su posterior oxidación y diversas modificaciones que culminan con la formación de una lesión aterosclerótica, que al final llevan a la disfunción endotelial.

Es evidente la gran complejidad de acontecimientos implicados en la formación y crecimiento de las lesiones ateroscleróticas y, por tanto, es importante conocer la amplia gama de posibles terapéuticas que existen con respecto a esta patología.

Efecto del alcohol sobre los lípidos

El consumo de alcohol, tanto en forma aguda como crónica, provoca cambios más o menos importantes en los diferentes componentes lipídicos del plasma (40). El consumo de cantidades moderadas de alcohol produce aumento de acetato, el cual es el responsable de inhibir la lipólisis en el tejido adiposo, reduciendo las concentraciones de ácidos grasos libres y de glicerol. En estudios epidemiológicos se demostró que el consumo moderado de alcohol tiene efectos positivos para el organismo, valorándose el consumo total de alcohol y las tasas de enfermedad coronaria (35), estimándose que al menos la mitad del efecto beneficioso del alcohol es debido a su efecto sobre el colesterol HDL, lo cual fue corroborado por un análisis realizado en el Honolulu Heart Program (42), que demostró que aproximadamente el 50% de la cardioprotección demostrada con el consumo moderado de alcohol era atribuible al aumento del colesterol HDL, mientras que el 18% correspondía a un descenso del colesterol LDL. Las VLDL (lipoproteína de muy baja densidad) también juegan un papel importante. En efecto, se ha observado una disminución del colesterol de esta partícula en individuos que tienen un consumo de alcohol moderado (43).

Efecto del alcohol sobre la HDL

La incidencia de aterosclerosis coronaria y de infarto del miocardio está inversamente relacionada con la concentración de HDL colesterol, específicamente con la fracción HDL2 (44), posiblemente debido a que reflejan la eficiencia de la depuración del colesterol en los tejidos. Sin embargo, el papel de otras subfracciones, como la HDL3 (45) ha sido menos relacionada con estas patologías. Es ampliamente conocido que el alcohol eleva los niveles de HDLc total y se ha demostrado que induce la actividad de las enzimas microsomales, que estimula la síntesis y secreción de la HDLc por el hígado (43), (Figura 6). Sin embargo, hasta ahora no se ha podido dilucidar con exactitud cuál fracción de HDLc es la que se modifica (45).

La HDL3 se sintetiza en el hígado, y en el plasma se transforma en HDL2 por la acción de la lecitina colesterol acil-transferasa (LCAT), enzima encargada de convertir los fosfolípidos superficiales y el colesterol libre, que se encuentran en la HDL3, en ésteres de colesterilo y lisolecitina, los cuales son transportados al núcleo de la misma HDL3, hasta formar una lipoproteína esférica seudomicélica llamada HDL2. Este proceso de transformación, que involucra la esterificación del colesterol extraído de los tejidos al interior de la HDL3 para convertirse en HDL2, es un paso fundamental en el transporte reverso del colesterol, y por lo tanto contrario a la aterosclerosis. Este paso también es conocido como “maduración de la HDL”. Este hallazgo ha sido soportado por algunos estudios que indican que el consumo moderado de alcohol eleva la concentración de HDL3 pero no así de HDL2 (44).

Otro mecanismo por el cual el alcohol mejora la actividad de las HDL es su acción sobre la CETP (proteína transportadora de los ésteres de colesterol) una proteína cuyo mecanismo de acción es transferir los ésteres del colesterol de las HDL al resto de las lipoproteínas (VLDL, IDL y LDL). Una reducción de la actividad de esta proteína puede modificar la transferencia de ésteres de colesterol desde las HDL al resto de las lipoproteínas, interfiriendo con la maduración de la HDL rica en ésteres de colesterol a HDL rica en triacilglicéridos (46,47,48). Con respecto a las apopoproteínas asociadas a la HDL, se conoce que el consumo de alcohol está asociado a un aumento de la apo A1 y de la apo A2. Se cree que el mecanismo de acción es debido a que el etanol estimula la secreción de apo A1 y apo B por los hepatocitos humanos, aumentando su cantidad (49-51).

Efecto del alcohol sobre las lipoproteínas de baja densidad

Se ha establecido que una baja concentración plasmática de lipoproteínas de baja densidad (LDL) es un factor que le confiere protector contra la enfermedad cardiovascular aterotrombótica (50). El consumo moderado y diario de alcohol disminuye la concentración plasmática de dicha lipoproteína. En un estudio llevado a cabo en hombres voluntarios sanos (Italia), a los cuales se les suministró diariamente 50gr de etanol, por un periodo de cuatro semanas, los niveles de LDL disminuyeron en un 18%, sin encontrarse modificaciones en los triacilglicéridos ni en los fosfolípidos de estas lipoproteínas (52). Se han formulado múltiples hipótesis en relación con el mecanismo por el cual el alcohol disminuye los niveles de LDL, entre los cuales se ha propuesto un aumento progresivo de la depuración de las LDL de la circulación (53). Estudios in vitro demuestran que los residuos de lisina de la apo B100 de las LDL pueden ser modificados por el acetaldehído, el cual es un metabolito del etanol, modificación que daría como consecuencia una reducción de la unión de la LDL con su receptor (53-54). Esto explica el efecto aterogénico del consumo excesivo de bebidas alcohólicas, especialmente si se acompaña de un aumento de la ingesta de grasas, que aumentan la concentración de LDL.

Efecto del alcohol sobre la VLDL

La VLDL o lipoproteína de muy baja densidad se sintetiza en el hígado y son el vehículo de transporte de los triacilglicéridos, desde el hígado hasta los tejidos extrahepáticos, (Figura 6).

Se han realizado numerosos estudios que han intentado demostrar una relación entre la ingesta de alcohol y esta lipoproteína. Actualmente se conoce que el etanol produce una disminución de los triacilglicéridos y de los ésteres de colesterol de las VLDL, sin modificar los niveles séricos de esta lipoproteína en si. Esto se debe a que el etanol consumido en pequeña a moderada cantidad, induce la actividad de la lipoproteínlipasa (LPL) que cataliza la lipólisis de los triacilglicéridos (55) en el interior de esta partícula lipoproteica. Con respecto a la apolipoproteína E, presente en la VLDL, se ha observado una reducción (33%) en las personas que tienen una ingesta moderada de alcohol, ni el mecanismo ni las consecuencias de este fenómeno no han sido dilucidados aún (35).

A la VLDL naciente se une la apo E, apo CII y apo CIII provenientes de la HDL, para formar VLDL madura, posteriormente la VLDL dona la apo CII y la apo CIII a las HDL nacientes para formar IDL, esta IDL dona la apo E a la HDL y se forma la LDL.

Efecto del alcohol sobre la IDL

La VLDL es precursor de la IDL, la cual constituye la etapa intermedia hacia la conversión de VLDL a LDL, (Figura 6). Se ha observado en individuos con consumo moderado de alcohol que los ésteres de colesterol, los fosfolípidos y las apolipoproteínas que forman la IDL, así como la concentración plasmática de las ellas, se encuentran disminuidas (50). Esto seria un reflejo de la disminución del colesterol de las VLDL y podría estar muy relacionado con la reducción de la actividad de la CETP.

Efecto del alcohol sobre la lipoproteína (a)

La lipoproteína (a) o Lp(a), es una lipoproteína que comparte similitud estructural con la LDL en cuanto a su composición lipídica y a la presencia de apoproteína B100 (apo B100), pero la Lp(a) contiene una apoproteína extra, la apo (a) unida a la apoproteína B100 por puentes disulfuro (35). La Lp(a), compite con el plasminógeno (zimógeno de la plasmina) por sus receptores celulares, provocando una disminución de la actividad fibrinolítica y por ende un mayor riesgo antitrombolítico (56). Es posible sugerir por lo tanto, que una reducción de ésta podría ser un factor favorable para la disminución de la morbimortalidad cardiovascular por aterotrombosis coronaria. En un estudio de Huang y cols. se demostró que los niveles plasmáticos de Lp(a) aumentan rápidamente después de la suspensión del consumo de etanol, lo cual indica que el etanol puede disminuir los niveles séricos de Lp(a) (56). El etanol puede interferir la síntesis de la Lp(a) en los hepatocitos o escindir los puentes disulfuros entre la apo(a) y la apo B-100(2).

Contenido de antioxidantes en las bebidas alcohólicas

El efecto antioxidante del alcohol, sobre todo del vino tinto y la cerveza negra, es un aspecto que tiene un atractivo especial. La concentración sanguínea de antioxidantes disminuye la susceptibilidad de las LDL a la oxidación, y en consecuencia aminora el reconocimiento de estas partículas por el receptor scavenger de los macrófagos. De esta manera, cuando los factores antioxidantes se encuentran reducidos, el riesgo aterosclerótico se incrementa. En este contexto merece especial atención las bebidas alcohólicas mencionadas, que contienen más de 200 compuestos con actividad antioxidante diferente a los polifenoles, como la quercetina, la catequina, los ácidos tánicos (57) y el resveratrol (58). Parte del mecanismo de acción se basa en la eliminación de los RLO, partículas encargadas de la oxidación de las LDL (59). Estudios como el Copenhaguen City Heart Study, el cual se realizó en 13.000 personas con una duración de 10 años, demostró que el vino tinto, por su contenido en flavonoides, retrasa la oxidación de las LDL y protege a la célula de los efectos citotóxicos de las LDL oxidadas, todo lo cual explica las acciones de estos compuestos en el organismo. Es ampliamente conocida la existencia de antioxidantes endógenos, especialmente de la vitamina E o a-tocoferol y la vitamina C o ácido ascórbico. Estudios epidemiológicos observacionales han demostrado una reducción significativa de los eventos coronarios en los grupos con mayor ingesta de vitamina E y vitamina C, pero parecen necesarios suplementos exógenos de antioxidantes y no sólo de fuentes naturales (dieta) para reducir el riesgo de eventos coronarios.

Efecto del alcohol sobre la trombosis y la coagulación

Cada tipo de bebida alcohólica tiene otros componentes no alcohólicos, que tienen efecto positivo a nivel cardíaco y la circulación en general. El vino es una de las bebidas mejor estudiadas y se ha observado que contiene antioxidantes, vasodilatadores y estimulantes del efecto antiagregante plaquetarío (24). La ingesta de etanol, específicamente de vino tinto (resveratrol, catequina y quercitrina), produce un efecto favorable sobre la función plaquetaria, sobre el activador tisular del plasminógeno y sobre otros componentes de la coagulación y la fibrinólisis, produciendo un descenso en la trombogenicidad (2,35). Su mecanismo de acción se basa en disminuir los niveles plasmáticos de fibrinógeno, con reducción de la coagulación y trombosis. El resveratrol aumenta la secreción del activador tisular del plasminógeno (t-PA) por las células endoteliales (52). Esto apoya la hipótesis de que la alteración de la actividad fibrinolítica podría contribuir a la protección contra la enfermedad coronaria mediada por el alcohol. Otro mecanismo potencial de protección contra la enfermedad coronaria, que aporta el consumo de vino es la disminución de la agregación plaquetaria y en consecuencia, la formación del trombo que obstruiría la arteria, debido a que el resveratrol y la catequina, reprimen el factor tisular (FT) en las células endoteliales (59). El factor tisular procoagulante es una glicoproteína de la superficie celular que se expresa constitutivamente en varias células extravasculares (fibroblastos y pericitos) y también en el interior de los macrófagos (60), de las células del músculo liso y de las células endoteliales. Igualmente el factor tisular se acumula dentro de la placa ateromatosa, jugando un papel crítico en la determinación de la trombogenicidad de la placa (61). Por este motivo, al suprimir la expresión del factor tisular en las células endoteliales disminuye el riesgo de padecer aterosclerosis y a experimentar fenómenos coronarios agudos. Por otra parte, el consumo de vino, inhibe también la síntesis de tromboxano B2 lo que ayuda a disminuir la agregación plaquetaria (13,52).

Consumo de alcohol como factor de riesgo para la enfermedad coronaria

Un grupo de investigadores plantean que las evidencias del efecto protector del alcohol deben interpretar con prudencia pues es posible que la asociación entre el consumo de alcohol y la menor mortalidad por enfermedad cardiovascular puede deberse a otros factores (29,32): Una dieta rica en fibra y en grasas monoinsaturadas, bajo aporte de carbohidratos simples (azúcares), no fumar, realizar ejercicio y protegerse de los factores ambientales, especialmente en el período perinatal son factores protectores contra la enfermedad coronaria (62). Un análisis derivado del estudio de “los siete países”, (donde hubo una cuidadosa medición del consumo de alcohol), no evidenció algún efecto protector de éste sobre la mortalidad por enfermedad cardiovascular (62-64). Estos investigadores proponen que el consumo de alcohol no debe aumentar en la mayoría de los países del mundo (65).

Alteraciones bioquímicas de los lípidos, proteínas y carbohidratos por efecto del alcohol

Cuando hay una ingesta abundante y crónica de alcohol los lípidos se acumulan en los tejidos que metabolizan al etanol, (Figura 7).

Aumento de la síntesis de ácido grasos (AGL) y de la secreción de lipoproteínas, lo que produce acumulación de los mismos en el hígado. Disminución del transporte y síntesis de aminoácidos. Disminución de la gluconeogénesis.

La síntesis de los lípidos se acelera. El incremento de la proporción NADH/NAD, se asocia con una elevación de la producción de glicerol 3-fosfato, lo cual favorece la formación hepática de triacilglicéridos(66). Además, se observa un incremento en la actividad de las enzimas asociadas con la síntesis de ácidos grasos y colesterol, al cual se agrega una disminución de la oxidación de los ácidos grasos y una alteración de la secreción de lipoproteínas. Aunque la secreción de lipoproteínas séricas esta disminuida en comparación con la carga lipídica que se acumula en el hígado, la cantidad total segregada es superior a la normal y puede producirse una hiperlipemia alcohólica.

El metabolismo de las proteínas también se ve afectado cuando se consumen cantidades elevadas de alcohol, existe una alteración con respecto a la disponibilidad de aminoácidos, con aumento de su transporte por la membrana de la mucosa intestinal. Para que este transporte se lleve a cabo es necesario la actividad de la ATPasa Na+ – K, la cual sufre una reducción de su actividad, como consecuencia de la acción del etanol (67). Una vez que se sintetizan las proteínas, su liberación celular puede encontrarse alterada, esto es lo que ocurre con las glucoproteínas y la alfafetoproteína, pero no con la albúmina. Como consecuencia de las alteraciones en cuanto a la liberación de las proteínas en las células hepáticas, estas se acumulan en el hígado, lo que a largo plazo puede contribuir con la aparición de diversas patologías.

También es posible observar disfunciones en el metabolismo de los carbohidratos, especialmente de los complejos. En estudios realizados in vitro, se ha observado la inhibición del transporte activo de D-glucosa hacia el interior de la célula intestinal, por acción del etanol. La gluconeogénesis, es el proceso por el cual se forma glucosa a partir de una fuente diferente a los carbohidratos, como el glicerol, piruvato y numerosos aminoácidos, la disponibilidad de estos compuestos se encuentra reducida, debido a que el etanol disminuye la síntesis y transporte de los aminoácidos, lo que conlleva a una disminución de la gluconeogénesis. Por otro lado, se encuentra un exceso de NADH proveniente del metabolismo del etanol, esto favorece la reducción de la actividad de la deshidrogenasa del ácido glutámico lo que disminuye la disponibilidad del alfa-cetoglutarato necesario para la transaminación de los aminoácidos antes de su conversión en glucosa.

Todas las alteraciones bioquímicas que sufre el organismo, desencadenan una serie de patologías en el aparato cardiovascular, se puede observar un efecto depresor agudo de la función miocárdica, con dilatación cardiaca progresiva y disminución del volumen minuto como sucede en la insuficiencia cardiaca. En individuos consumidores crónicos de etanol, se puede observar microscópicamente a nivel cardiaco, áreas diseminadas de degeneración muscular, fibrosis sectorial, edema intracelular y áreas dispersas de infiltración linfocítica, así como una gran cantidad de gotitas de grasa en el citoplasma de la célula muscular. Es muy importante tener en cuenta que todas las alteraciones anteriormente mencionadas, ocurren como consecuencia del consumo excesivo y crónico del alcohol. Después de realizar numerosos estudios, no se ha llegado a la conclusión exacta de cual es el consumo de alcohol ideal para obtener efectos positivos sobre la enfermedad cardiovascular. The Royal Colleges of Physicians, and General Practitioners, propuso un consumo de alcohol de 21 unidades a la semana para los varones y 14 unidades para las mujeres, lo cual equivale a una copa de vino al día (5onz), siempre y cuando sean personas de mediana edad o mayores y que no presenten ninguna contraindicación para el consumo de alcohol. Aunque esto sea cierto, no se puede olvidar que existen múltiples factores de riesgos para la enfermedad aterotrombótica que también se deben considerar, como dejar de fumar, dejar la vida sedentaria y adquirir el hábito dietético adecuado y fisiológico lo cual sería más beneficioso pero al mismo tiempo más difícil de lograr por el “bebedor”. Por tanto, las indicaciones referentes al consumo de alcohol deben ser acompañadas por las recomendaciones pertinentes, explicar a la población que el alcohol no es un medicamento y que el bien o el mal que le pueda hacer al organismo depende de la cantidad ingerida, del tipo de alcohol, del estado físico y psíquico del individuo, pero sobre todo de la actitud que este tome sobre el resto de los factores de riesgo aterosclerótico.

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Por: V Bermúdez-Pirela¹, E Leal-González¹, F Bermúdez-Arias¹, C Cano1, M Cabrera¹, M Ambard¹,
M Medina1, A Toledo1, N Leal1, R Cano1, E Mengual1 y M Lemus1.
1 Centro de Investigaciones Endocrino-Metabólicas “Dr. Félix Gómez”. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia.
Fuente: Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica