Guía de actuación y diagnóstico de enfermedades profesionales: Citostáticos. Parte 1

AUTORIDADES

• Dr. Alberto Ángel Fernández.  Presidente de la Nación
• Dr. Claudio Omar Moroni. Ministro de Trabajo, Empleo y Seguridad Social
• Dr. Enrique Cossio.  Superintendente de Riesgos del Trabajo
• Lic. Marcelo Néstor Domínguez. Gerente General de la Superintendencia de Riesgos del Trabajo

Grupo de Trabajo

• Coordinadora del Grupo de Trabajo. Dra. Sonia Gaviola Médica especialista en Medicina del Trabajo y Dermatología. Coordinadora del área de Estudios e Investigación en Salud del Trabajo. CEISAT – SRT
• Gerencia de Comunicación y Relaciones Institucionales. SRT Dr. Guillermo Lombardo. Médico especialista en Toxicología y en Medicina del Trabajo.
• Dra. Valeria Malinovsky. Médica especialista en Toxicología
• Dra. Laura Ferreirós Gago. Médica especialista en Toxicología
• Dra. María Martha Sapoznik. Médica Especialista en Medicina del Trabajo – CEISAT – SRT
• Mg. Adela Contreras. Magister en Ciencias Sociales con mención en Salud – CEISAT – SRT
• Lic. Silvana Judith Pérez. Licenciada en Seguridad e Higiene en el Trabajo – CEISAT -SRT
• Arq. Fabiana Mariel Di Santo. Arquitecta. Docente universitaria. Universidad Nacional de Tres de Febrero | Área Técnica del Departamento de Salud.

Revisiones – Colaboración

• Prof. Dra. Marta Ana Carballo Directora del Instituto de Fisiopatología y Bioquímica Clínica (INFIBIOC). Universidad de Buenos Aires – Facultad de Farmacia y Bioquímica. Citogenética Humana y Genética Toxicológica (CIGETOX)
• Dra. Mercedes García Lombardi.Jefa Unidad de Oncología. Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”. Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA)
• COMISIÓN MÉDICA CENTRAL.Superintendencia de Riesgos del Trabajo.
• SOCIEDAD DE MEDICINA DEL TRABAJO DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
• CEISAT – SRT. Coordinación de Estudios e Investigación de Salud del Trabajo Gerencia de Comunicación y Relaciones Institucionales. SRT.

Prólogo

Según la Organización Internacional del Trabajo (OIT), cerca de 2 millones de muertes se producen cada año en todo el mundo debido a enfermedades provocadas por el trabajo, mientras que el número anual total de casos de enfermedades profesionales no mortales se calcula en 160 millones.
Las “Guías de Actuación y Diagnóstico de Enfermedades Profesionales”, que publica la Superintendencia de Riesgos del Trabajo (SRT), tienen como objetivo contribuir a la formación y capacitación de los profesionales vinculados al ámbito laboral, como así también otorgar herramientas, información, lineamientos y experiencias para el seguimiento y prevención de enfermedades profesionales.
Recopilados y elaborados por profesionales formados y ejercitados en la prevención de la salud laboral, estos documentos forman parte de un conjunto de otras guías que abordan, entre otros temas, enfermedades dermatológicas ocupacionales, enfermedades respiratorias ocupacionales, trastornos musculoesqueléticos, enfermedades profesionales derivadas de exposición a tóxicos laborales.
El objetivo es formar y capacitar al amplio abanico de profesionales médicos y médicas que desarrollan su actividad en las Comisiones Médicas de la SRT y en las Aseguradoras de Riesgos del Trabajo (ART), como así también a los que se desempeñan en el ámbito de la salud ocupacional y de higiene y seguridad (ingenieros, licenciados o técnicos).
Estas guías son, en definitiva, un aporte más para el debate y la profundización acerca del diagnóstico y gestión de las diferentes patologías que se observan en los ambientes de trabajo día a día. Es necesario que todos los actores (médicos y médicas, enfermeros y enfermeras, integrantes del sistema público de salud, profesionales de la prevención de riesgos laborales y entidades gestoras, entre otros) se dirijan hacia un mismo objetivo: preservar la salud de las y los trabajadores en los ambientes de trabajo.

Introducción

Según el Instituto Nacional del Cáncer1, un citostático es una sustancia que demora o detiene el crecimiento de las células, incluso las cancerosas, sin destruirlas. Estas sustancias pueden impedir el crecimiento de los tumores y su diseminación. Son un grupo heterogéneo de sustancias de distinta naturaleza química, que se utilizan de forma preferente, aunque no exclusivamente, como tratamiento antineoplásico, solas o asociadas a otro tipo de terapia2.

Su uso como agentes citostáticos se inició en la década del ‘50, tras la observación de aplasias medulares en militares expuestos a gas mostaza durante la segunda guerra mundial, lo que propició la utilización de mostazas nitrogenadas en el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin3. En 1979 aparece la primera publicación en la revista Lancet en relación con la exposición laboral a citostáticos y su vinculación a los riesgos para la salud. En este estudio se analizó, mediante el test de Ames, la acción mutagénica en la orina de enfermeras que carecían de medidas de protección durante la preparación y administración de fármacos citostáticos. De esta manera, se puso en evidencia la existencia de riesgos para la salud en casos de exposición crónica, aun en pequeñas cantidades, a algunos de estos fármacos3.

El aumento de la incidencia y prevalencia del cáncer a nivel mundial, así como la diversificación del uso de los agentes citostáticos para el tratamiento de otras enfermedades, ha aumentado su uso a nivel asistencial, pero también ha llevado a un incremento del riesgo para la salud en aquellos trabajadores que intervienen en su manufacturación y manipulación2. El Instituto Nofer de Medicina Ocupacional de Polonia registró, en 2010, 3.220 trabajadores de establecimientos de salud que estuvieron expuestos a citostáticos en su lugar de trabajo; la mayoría de los expuestos eran mujeres (>90%). Los agentes citostáticos notificados con mayor frecuencia en el periodo 2013-2016 fueron: ciclofosfamida, cisplatino, etopósido y doxorrubicina4.

Mecanismo de acción
El mecanismo general de acción de los citostáticos implica la interacción con el ADN, el ARN o la síntesis de proteínas en células vivas, tanto normales como cancerosas. A través de esta actividad es cuando pueden provocar efectos mutagénicos, carcinogénicos o teratogénicos7.

Se entiende como agente mutágeno a aquella sustancia o preparado que puede producir alteración en el material genético de las células y como agente teratógeno a aquella sustancia o preparado que puede producir alteraciones en el feto durante su desarrollo intrauterino9.

Un agente cancerígeno es cualquier agente físico, químico o biológico que es capaz de dar origen a un cáncer9. La International Agency for Research on Cancer (IARC)10clasifica a los agentes carcinógenos en 4 grupos.
El National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) definió el término Medicamento Peligroso (MP)11, en 2004, para aquellos medicamentos que presentan uno o más de los siguientes criterios de peligrosidad en humanos: carcinogenicidad, teratogenicidad u otra toxicidad para el desarrollo, toxicidad reproductiva, toxicidad en órganos a dosis bajas, genotoxicidad y nuevos medicamentos con perfiles de estructura y toxicidad similar a medicamentos ya existentes que se determinaron como peligrosos según los anteriores criterios.

Conjuntamente, el NIOSH publicó un listado de MP cuya última actualización fue en 2020, diferenciando la peligrosidad de los medicamentos incluidos en tres grupos:

Objetivo

Disponer de un documento actualizado que aborde los conocimientos y las buenas prácticas para el manejo de los citostáticos que se utilizan en el ámbito sanitario, así como ayudar a establecer medidas preventivas adaptadas a los avances en materia de seguridad y salud de los trabajadores expuestos a estos agentes.

Alcance

Sus destinatarios principales son los profesionales que desarrollan actividades en el campo de la salud ocupacional, incluyendo a:

• Los profesionales médicos que desarrollan su actividad en las Comisiones Médicas de la SRT, en las ART y en otros ámbitos.
• Los profesionales del ámbito de salud ocupacional y licenciados o técnicos de higiene y seguridad.
• Los centros sanitarios donde se realice manipulación de agentes citostáticos.

En esta guía se abordarán los aspectos relevantes vinculados a la salud y seguridad de los trabajadores expuestos a citostáticos en los servicios de farmacia, en la recepción y almacenamiento, en el transporte y distribución dentro y fuera del centro sanitario, en las distintas vías de administración de fármacos citostáticos a los pacientes por parte de los profesionales sanitarios, en la eliminación y gestión de los residuos y actuación ante derrames.

Toxicología

Se demostró que las dosis terapéuticas de compuestos citostáticos pueden producir efectos adversos en la salud de los pacientes. Sin embargo, es más difícil establecer los posibles efectos adversos que pueda causar la exposición laboral crónica a bajos niveles de concentración de estos compuestos, ya que estos efectos pueden ser subclínicos y no ser evidentes durante años (o generaciones) de exposición continuada13.

Vías de exposición
Mientras que en los pacientes los citostáticos se administran principalmente por vía intravenosa u oral, cuando se trata de exposiciones laborales las vías inhalatoria y cutánea se constituyen en las principales vías de exposición4,7.

Las vías habituales de exposición son4,7:
• Inhalatoria: a través de aerosoles que se generan durante la preparación, al retirar la aguja de un vial, en la apertura de una ampolla, al llevar a cabo la expulsión de aire de una jeringa o al inutilizar agujas usadas7.
También es posible la exposición a los vapores citostáticos que se liberan al mover el fármaco de un recipiente a otro4.
• Cutánea o dérmica: puede ocurrir durante la preparación y administración del medicamento, manipulación de residuos o contacto con excretas de pacientes sometidos a quimioterapia y también en caso de accidentes como punciones, salpicaduras y vertidos, entre otros4,7.
• Oral: a través de la ingestión de alimentos, bebidas y cigarrillos contaminados. Es la vía menos frecuente2, pero no debe desestimarse en la evaluación de todas las fases con potenciales exposiciones laborales.
• Parenteral: por introducción directa del medicamento a través de pinchazos o cortes producidos por rotura de ampollas2.

La magnitud del riesgo dependerá de12, 14:

• La toxicidad inherente de cada citostático: tradicionalmente, se han considerado más peligrosos los agentes alquilantes (ej: melfalan, clorambucilo, ciclofosfamida, etc.)
• Determinadas características del manipulador: embarazo, edad reproductiva, exposición simultánea a otros agentes, etc.
• El nivel de exposición se relaciona con:
• La carga de trabajo: número de preparaciones que se realizan por trabajador, relacionado con el tiempo de exposición.
• Las condiciones de manipulación: entre ellas deberá tenerse en cuenta, las medidas de protección ambiental, EPP, técnica de manipulación y el tiempo de exposición.
• La fase del proceso: hay mayor riesgo en la preparación y los derrames accidentales, aunque las medidas de protección deben incluir todas las fases del proceso.

La estimación del nivel de exposición de los trabajadores debe tener en cuenta el número de manipulaciones que se han de realizar, así como también las medidas preventivas aplicables a cada situación. El Centre National d’Information sur le Medicament Hospitalier francés (CNIMH), elaboró un criterio de clasificación basado en la frecuencia e intensidad de la preparación y administración de citotóxicos, llamado Índice de Contacto Citotóxico (ICC) que permite estimar la intensidad del contacto. Tiene un valor indicativo y permite obtener una aproximación más objetiva de los niveles de exposición. Esta clasificación se basa en la frecuencia de preparación y administración durante un período definido y, para un mismo trabajador, en su tiempo de presencia durante el mismo período.

Donde:
• El Nivel 1 corresponde al trabajo desarrollado en condiciones de riesgo bajo, condición laboral representativa de una exposición controlada y no representativa de riesgo de una enfermedad atribuible al ejercicio profesional, derivada de la exposición a agentes citostáticos16.
• El Nivel 2 corresponde al trabajo desarrollado en condiciones de riesgo medio, condición laboral representativa de una actividad cuya realización incluye la presencia del riesgo que necesita de una gestión que incluya acciones de control sobre el riesgo y la exposición, condiciones que pudieran favorecer la existencia de casos de enfermedades de origen laboral16.
• El Nivel 3 corresponde al trabajo desarrollado en condiciones de riesgo alto, condición laboral en la cual la gestión sobre el riesgo y la exposición debe extremarse, representando un riesgo elevado para la salud de los
trabajadores sino se toman las medidas higiénicas necesarias16

Actividades Laborales Relacionadas

Los trabajadores pueden estar expuestos durante la fabricación, preparación, distribución o transporte interno, administración, tratamiento de contaminaciones accidentales y derrames, o eliminación de los residuos
procedentes de las actuaciones anteriores y excretas2.

A continuación, se citan algunas áreas y tareas donde podría existir exposición a citostáticos en el ámbito sanitario18.

Áreas de exposición a citostáticos:
• Áreas de preparación de citostáticos
• Farmacia
• Enfermería
• Transporte
• Laboratorio
• Áreas de almacenamiento y tratamiento de residuos

Personal vinculado a posible exposición según tareas realizadas:
• Personal de hospital de día
• Farmacéuticos de hospital
• Personal auxiliar de farmacia
• Personal de quirófano que intervenga en técnicas quirúrgicas con quimioterapia intraperitoneal en hipertermia (HIPEC)
• Personal de radiología intervencionista que intervenga en técnicas con citostáticos
• Personal específico de planta en áreas de hospitalización (medicina interna, hematología, oncología)
• Personal sanitario de consultas de urología o quirófano que realicen lavados vesicales con Mitomicina
• Personal de limpieza
• Personal encargado del transporte de citostáticos
• Personal de suministro, recepción y almacenamiento
• Personal auxiliar (carga y descarga)
• Tratamientos de residuos.

Bibliografía

1. Diccionario de cáncer. Instituto Nacional del Cáncer- NIH. Ultimo ingreso: 01/09/2020. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionario/def/citostatico
2. Comisión de salud pública Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Secretaría General Técnica. Protocolos de Vigilancia Sanitaria Específica. Agentes citostáticos. España. 2003. Disponible en: https://www.mscbs.
   gob.es/ciudadanos/saludAmbLaboral/docs/Agentescitostaticos. pdf
3. Lancharro P, Castro-Acuña Iglesias N, González-Barcala F y Moure González J. Evidencia de la exposición a fármacos citostáticos del personal sanitario: revisión de la literatura reciente. FarmHosp.2016; 40, 6. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_ nrm=iso&tlng=es
4. Pałaszewska-Tkacz A, Czerczak S, Konieczko K, and Kupczewska-Dobecka M. Cytostatics as hazardous chemicals in healthcare workers’ environment. International JournalofOccupational Medicine and
   Environmental Health 2019;32(2):141 – 159.
5. Sociedad Española de Farmacéuticos Hospitales.
   Medicamentos citostáticos. 4ta ed. 2006. Disponible en: https://www.sefh.es/libro/Wyeth/pdf/libro.pdf
6. American Cancer Society. Anticuerpos monoclonales y sus efectos secundarios. Disponible en: https://www. cancer.org/es/tratamiento/tratamientos-y-efectossecundarios/
   tipos-de-tratamiento/inmunoterapia/ anticuerpos-monoclonales.html
7. NTP 163: Exposición laboral a compuestos citostáticos. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales de España. Disponible en: http://www. insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/ FichasTecnicas/NTP/Ficheros/101a200/ntp_163.pdf
8. Goodman y Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. Mc Graw-Hill. 13 e. 2019. Cap 60.
9. NTP 269: Cancerígenos, mutágenos y teratógenos: manipulación en el laboratorio. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales de España. Disponible
   en: http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/ Documentacion/FichasTecnicas/NTP/Ficheros/201a300/ ntp_269.pdf
10. International Agency for Research on Cancer (IARC).
    Disponible en: https://monographs.iarc.fr/agentsclassified- by-the-iarc/
11. Carreño M, Muñoz R, Torrico Martín F, Agún González J, Sánchez Santos J, Cercos Lletí A. Desarrollo de un procedimiento para el manejo seguro de medicamentos peligrosos. FarmHosp. 017;41(2):222-
    256.
12. Cajaraville G y Támes M. Guía de manejo de medicamentos citostáticos. Pfizer. Disponible en: https://www.sefh.es/bibliotecavirtual/citostaticos/ guiamanejocitos.pdf
13. NTP 740: Exposición laboral a citostáticos en el ámbito sanitario. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales de España. 2003. Disponible en: http://
    www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/ FichasTecnicas/NTP/Ficheros/701a750/ntp_740.pdf
14. BASEQUIM. STP. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Situaciones de exposición a agentes químicos. Disponible en: https://www.insst. es/s/94886/589813/015.+Preparaci%C3%B3n+de+f%C3 %A1rmacos+antineopl%C3%A1sicos+en+los+servicios+ de+farmacia+hospitalaria+exposici%C3%B3n+a+agent es+citost%C3%A1ticos.pdf/78a4fe3c-84f4-4792-9d93- a349a9756702
15. Condiciones de trabajo en centros sanitarios. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. 2011. 2da ed. 85-102.
16. Cantillana E. Identificación, Análisis y Evaluación del Riesgo de Exposición Ocupacional en Servicios de Preparación de Citostáticos de la Red Nacional de Prestadores. Ciencia & Trabajo. 2014;49.
17. Protocolo manejo seguro de citostáticos. Servicio Riojano de Salud. 2012. Disponible en: https://www. riojasalud.es/rrhh-files/rrhh/protocolo-manejoseguro- de-citostaticos-2999.pdf
18. Salazar M, Martin F, Geldres O, Fabiola C, Arana T, Marlene G. Peligros y riesgos en los profesionales de la salud expuestos a citostáticos en el servicio de quimioterapia de un hospital nacional. Universidad
    peruana Cayetano Heredia. 2017. Disponible en: http://repositorio.upch.edu.pe/bitstream/handle/
    upch/851/Peligros_MarceloSalazar_Fabio.pdf?sequence= 3&isAllowed=y
19. Procedimientos básicos para la preparación, administración y desecho de drogas citotásticas. Instituto Nacional del Cáncer- Ministerio de Salud de la Nación. Disponible en: http://www.msal.gob.ar/
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20. Viñeta Ruiz M, Gallego Yanez M, Villanueva G. Manejo de citostáticos y salud reproductiva: revisión bibliográfica. Med. segur. trab. 2013; 59 (233), 426-
21. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/mesetra/ v59n233/revision.pdf
22. Dranitsaris G , Johnston M, Poirier S, Schueller T, Milliken D, Green E, Zanke B. Are health care providers who work with cancer drugs at an increased risk for toxic events? A systematic review and meta-analysis of the literature. J Oncol Pharm Pract. 2005;11(2):69-78
23. Guía de buenas prácticas para trabajadores profesionalmente expuestos a agentes citostáticos. Instituto de Salud Carlos III. Escuela Nacional de Medicina del Trabajo. España. 2014. Disponible en:
    http://gesdoc.isciii.es/gesdoccontroller?action=download did=26/03/2014-199edf956b
24. Mudry, M. y Carballo, M.A. Genética toxicológica. De Los Cuatro Vientos (Ed). ISBN-987-564-563-X Buenos Aires 2006.