Diagnóstico y manejo de las enfermedades broncopulmonares de origen ocupacional

La función respiratoria es el objetivo común de una serie de estructuras diferenciadas, las cuales permiten el intercambio gaseoso entre el medio ambiente y el organismo, y la distribución y transporte de los gases hasta, o desde los tejidos. Al conjunto de estructuras que hacen posible el intercambio gaseoso entre el medio ambiente y la sangre, se le conoce con el nombre de aparato respiratorio.

En cada división anatómico-funcional del sistema respiratorio existen diferencias funcionales estructurales. Desde la laringe a los bronquiolos existe una mucosa con epitelio mucociliar, que elimina efectivamente alrededor de 80% del polvo que penetra a través de fosas nasales. En casos severos de enfermedad respiratoria crónica, dicha mucosa, sufre cambios metaplásicos de tipo escamoso y mucinoso, que alteran el transporte de las partículas. Las porciones terminales de las vías aéreas están recubiertas de epitelio de células cuboides o planas, las cuales pueden sufrir cambios estructurales y funcionales por exposición a sustancias tóxicas y humo del cigarrillo. La inhalación de sustancias tóxicas produce acumulación de macrófagos en los alvéolos pulmonares (dependiendo de la sustancia) y variable número de neutrófilos, los cuales producen citoquinas, proteasas, y compuestos oxigenados; respuesta, que altera la permeabilidad de la mucosa, y facilitan la penetración de tóxicos a la sangre y los tejidos.

La mayoría de las partículas que se acumulan en fosas nasales y orofaringe son expectoradas o deglutidas. Las partículas que penetran a los pulmones, son eliminadas por el sistema mucociliar y los macrófagos, o son derivadas al sistema linfático.

La vida media para la eliminación de la mayoría de las partículas extrañas al sistema respiratorio, oscila entre 20 a 30 días; mientras que las sustancias remanentes pueden requerir años.

La deposición y distribución de los tóxicos inhalados depende fundamentalmente de las características de las partículas (tamaño y solubilidad en agua, entre otras) y el tipo de estructura o células lesionadas.

DETERMINANTES DEL SITIO DE DEPOSICIÓN LOS TÓXICOS EN EL SISTEMA RESPIRATORIO

Grado de Solubilidad	Ejemplos	Lugar de Deposición
ALTO AMONIACO	FORMALDEHÍDO	VÍAS AÉREAS SUPERIORES
MODERADO	CLORO, DIÓXIDO DE SULFURO	VÍAS AÉREAS SUPERIORES Y BAJAS
BAJO	ÓXIDOS NITROSOS, FOSGENO	PEQUEÑAS VÍAS AÉREAS Y ALVÉOLOS

 

TAMAÑO DE LAS PARTÍCULAS

Diámetro
> 10 mm	VÍAS AÉREAS SUPERIORES (NARÍZ, OROFARÍNGE Y LARINGE)
> 2-5 mm	VÍAS AÉREAS INFERIORES
> 2-5 mm	ALVÉOLO

Los traumatismos, la aspiración de líquidos y la inhalación aguda o crónica de aire contaminado, incluyendo n ello el aire excesivamente caliente, son algunas circunstancias en las cuales, como consecuencia del trabajo, en las cuales puede sobrevenir una lesión del aparato respiratorio. Entre ellas, los traumatismos, la aspiración de líquidos y la inhalación aguda de aire contaminado pueden considerarse como accidentales; en cambio, la inhalación crónica de agentes nocivos, a veces en concentraciones por debajo de los límites permisibles, pueden dar lugar a enfermedades respiratorias ocupacionales.

Las molestias e irritación que ocurren por la inhalación de sustancias tóxicas, se debe a la estimulación e las terminaciones nerviosas del epitelio, y a través de un reflejo, en el que participa el nervio neumogástrico, induce a la mayor producción de moco, aumento del tono del músculo liso bronquial y tos. A esta acción por estímulo mecánico, debe sumarse la que químicamente tengan las sustancias al disolverse en el agua extracelular o al penetrar a las células, cualquiera que haya sido su vía de ingreso al organismo.

Todas las personas están igualmente expuestas a los efectos físicos y químicos mencionados, aún cuando la respuesta a los mismos por parte de los tejidos, no es igual en todos los casos. También existen personas particularmente sensibles a ciertas sustancias, debido a reacciones conocidas como alergia o hipersensibilidad.

Cualquiera que sea el factor agresor, no son muchas las maneras en las que el organismo puede responder. El resultado final depende, en gran parte, de que el organismo sea capaz de actuar en contra de la sustancia, expulsándola o confinándola; además, varía con la intensidad de la acción y reacción producida por la misma.

PAUTAS GENERALES PARA EL DIAGNOSTICO DE LAS ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES DE ORIGEN OCUPACIONAL

Para el diagnóstico de las enfermedades respiratorias derivadas de la exposición ocupacional, se recomienda evaluar las siguientes áreas:

A.-EN MEDICINA OCUPACIONAL.-Daño al Sistema Respiratorio, mediante:

A.1.- HISTORIA CLÍNICA.
Permite obtener información sobre los antecedentes patológicos y familiares, la exposición ambiental y ocupacional del trabajador. Es necesario explorar cuidadosamente las actividades de trabajo, con énfasis en los tipos de riesgo y duración de la exposición; los sistemas de prevención y control existentes; el equipo de protección utilizado, y su mantenimiento; condiciones de vida; hábitos; diversiones y actividades extra-laborales. Estos datos deben correlacionarse con la información de higiene y seguridad industrial, e inspecciones médicas a los sitios de trabajo. De no existir la caracterización y medición del riesgo, se puede utilizar la información toxicológica que exista sobre las propiedades del agente y los efectos a la salud, y la asesoría con expertos.

A.2.- EXAMEN FÍSICO.
Puede ser anormal; pero, generalmente es insensible para la detección de enfermedad respiratoria leve y moderada. Los signos vitales y el nivel de distrés respiratorio, pueden estar alterados. Se debe examinar presencia de cianosis y dedos hipocráticos. En la piel y ojos, pueden existir signos de irritación e inflamación. En fosas nasales y orofaringe, deben buscarse signos de irritación y ulceración.
A la auscultación, pueden encontrarse: roncos, crepitantes, sibilantes y frote pleural. Cuando los roncos son fuertes, es recomendable evaluar minuciosamente el sistema cardiovascular, buscando insuficiencia ventricular izquierda. La insuficiencia ventricular derecha, generalmente, está asociada con la presencia de cor pulmonar, como complicación de enfermedad pulmonar severa e hipoxemia.

A.3.- EXÁMENES DE LABORATORIO ANALÍTICO Y/O TOXICOLÓGICO.-
Según lo requiera cada caso clínico en particular, se deben analizar los niveles de hemoglobina y hematocrito; glóbulos blancos y hemograma; proteínas totales y fraccionadas; inmunoglobulinas; precipitinas séricas; determinación de leuquinas; y otras.
La determinación de carboxihemoglobina y los niveles de oxígeno sérico (oximetría de flujo), son indicadores importantes de hipoxia y anoxia.
Si el caso lo requiere, se pueden solicitar gases en sangre y pH.
No siempre, las pruebas toxicológicas son de ayuda diagnóstica. Algunas sustancias no penetran en concentraciones importantes; mientras que otras, una vez que se encuentran en sangre, se metabolizan o permanecen un tiempo variable. Algunos metabolitos se utilizan como indicadores de efecto biológico del tóxico, lo cual ayuda a la determinación del efecto causal.

A.4.- ESTUDIOS DE IMÁGENES
Se debe solicitar rutinariamente la radiografía (Rx) de tórax posteroanterior, a los trabajadores expuestos a riesgos respiratorios. Las lesiones que aparezcan en ellas, deben ser clasificadas por su tamaño, forma y profusión; y adicionalmente, es necesario precisar la extensión que presentan en los campos pulmonares, mediante una lectura minuciosa, precisa, reglada y homologada, que permita la comparación de una lectura con otra, y entre diferentes pacientes. Asimismo, sobre la base descriptiva radiológica, se sugiere correlacionar los distintos factores y aspectos de la enfermedad: edad, sexo, antigüedad y tipo de exposición, disfunción pulmonar, evolución y pronóstico de la enfermedad, respuestas a medidas de prevención y control, nivel de hipoxemia, y otras. Sin embargo, es necesario destacar que la anormalidad en la Rx de tórax, no necesariamente se correlaciona con el grado de deterioro e incapacidad pulmonar.
Es importante exigir las cualidades técnicas y de aceptabilidad de la radiología. En trabajadores expuestos a polvo, se recomienda interpretar la Rx de tórax, según los criterios utilizados para la clasificación de neumoconiosis de la ILO (International Labor Office).
Actualmente, la Tomografía Axial Computarizada de alta resolución tiene un valor diagnóstico más significativo, que el realizado mediante la Rx de Tórax posteroanterior.

A.5.- PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR
Se utilizan para diagnosticar y cuantificar el grado de anormalidad en la función pulmonar (Incluye Espirometría, Volúmenes Pulmonares y Difusión Pulmonar).

A.6.- EXPLORACIONES CLÍNICAS ESPECIALES
Dentro de ellas están: la biopsia transbronquial, lavado broncoalveolar, estudio de minerales en el tejido pulmonar, biopsia a cielo abierto, y otros procedimientos.

B.- EN HIGIENE INDUSTRIAL:

B.1.- INDENTIFICACIÓN DE RIESGOS Y ENCUESTA DE HIGIENE
Se identificaran los riesgos ocupaciones en los puestos de trabajo, y se caracterizaran y cuantificaran las circunstancias que pueden influir en la magnitud del efecto mediante la aplicación de instrumentos metodológicos convencionales validados.

B.2.- DEFINICIÓN DE LOS CRITERIOS DE EVALUACIÓN
Básicamente, consiste en especificar qué niveles de agresividad son tolerables, según las concentraciones ambientales permisibles, estableciendo dichos niveles como criterios de evaluación.

B.3.- EVALUACIÓN AMBIENTAL DEL RIESGO
Requiere disponer de las herramientas materiales y técnicas necesarias para medir la magnitud de la contaminación existente en el medio ambiente laboral, y su respectiva comparación con los criterios establecidos.

C.- EN SEGURIDAD INDUSTRIAL
Los propósitos primordiales de la seguridad estarán orientados a evitar lesiones y muertes; reducir los costos de producción y operatividad; vigilar el cumplimiento de la normativa legal, y el uso y mantenimiento de equipo de protección respiratoria; prevención de accidentes; entre otros. Es necesario identificar el cumplimiento de la seguridad laboral, para obtener insumos que permitan establecer la aserción diagnóstica.

Por: Dr. Gilbert Corzo A.
Doctor en Ciencias Médicas
Médico Ocupacional
e-mail: gcorzo@cantv.net