Vigilancia Epidemiológica de los Desórdenes Músculo-Esqueléticos (DME) Relacionados con el Trabajo: ¿Una Oportunidad para la Investigación Epidemiológica?

RESUMEN

Un problema relevante de salud pública lo constituyen los Desórdenes Músculo-Esqueléticos, DME, de origen laboral. Su difícil abordaje y definición como entidad patológica ha hecho dificultosa su vigilancia epidemiológica y, más aun, estudiarlos de manera científica.

La vigilancia epidemiológica de los DME implica la identificación y caracterización de una variedad de trabajos con exposición a factores estresores, incluyendo agentes físicos, riesgos ergonómicos y de organización del trabajo. La información de los DME se obtiene a través de registros con fines económicos y médicos, además se utilizan los autorreportes de síntomas, lista de chequeo en el puesto de trabajo y exámenes clínicos. No existe una prueba de oro para la detección de los DME, y la comunidad científica no ha logrado una definición exenta de sesgos, por lo que es difícil cuantificarlos y analizarlos a partir de un sistema de vigilancia.

La epidemiología puede ayudar a evidenciar las verdaderas relaciones entre los DME y los factores de riesgo de exposición en el lugar de trabajo, que pueden no ser simples, sino más bien relaciones de concurrencia e interacción, por lo cual es importante entender los efectos de estos perfiles de exposición. Potenciar sistemas de vigilancia en el ámbito ocupacional, que obtengan datos completos y de manera rigurosa, nos ayudará inicialmente a direccionar nuestras acciones en salud y, consecuentemente, a propiciar investigación epidemiológica.

La vigilancia epidemiológica ocupacional resulta una oportunidad para las investigaciones epidemiológicas de los DME, pero requiere de grandes esfuerzos y consensos de los investigadores y de las instituciones involucradas para que la calidad y la suficiencia de los datos permitan avanzar en el conocimiento científico.

(Muñoz C, 2010. Vigilancia Epidemiológica de los Desórdenes Músculo- Esqueléticos (DME) Relacionados con el Trabajo: ¿Una Oportunidad para la Investigación Epidemiológica? Cienc Trab. Abr-Jun; 12 (36): 324-331).

Descriptores: VIGILANCIA EPIDEMIOLóGICA, ENFERMEDADES MUSCULOESQUELETICAS, ENFERMEDADES PROFESIONALES, LUGAR DE TRABAJO, ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS.

INTRODUCCIÓN

Históricamente los sistemas de vigilancia epidemiológica han surgido como instrumentos para evitar situaciones críticas en salud que puedan repercutir a nivel local y mundial. Actualmente la tecnología disponible permite que una gran cantidad de información sea almacenada, posibilitando con ello el relacionamiento de datos que puede ser usado en investigación epidemiológica.

En términos generales, el aporte de los sistemas de vigilancia a la investigación epidemiológica ha resultado relevante para la comprobación de algunas hipótesis; sin embargo, es una relación que podría mejorar sustancialmente. El concepto moderno de vigilancia epidemiológica ha evolucionado la manera en que se ha recogido la información sanitaria para guiar la práctica de la Salud Pública (Eylenbosch y Noah 1988; Thacker y Berkelman 1992); con los avances en el conocimiento y tecnología científica, se ha contribuido a una mayor expansión de la vigilancia epidemiológica y, con ello, de la investigación científica subsiguiente.

Sin embargo, en la actualidad una grave escasez de información –además de mecanismos insuficientes y dispares para la obtención de datos–, en un mismo país y entre las distintas regiones del mundo, hace que los países con mayor desarrollo posean los mejores registros sanitarios (CDC (EEUU).

Guidelines Working Group 2001) y con ello una mejor calidad de la vigilancia.

Los DME constituyen hoy un problema relevante de salud en el ámbito ocupacional (García y Castañeda 2007; García y Gadea 2008; Guo et al. 2004): su difícil abordaje y definición como entidad patológica han hecho dificultosa su vigilancia epidemiológica y más aun su investigación.

El propósito de esta revisión es analizar la factibilidad de que la vigilancia epidemiológica sea una oportunidad para llevar a cabo investigación epidemiológica de los desórdenes músculo-esquelético relacionados al trabajo.

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Los esfuerzos de los países por mantener a sus poblaciones sanas los lleva a instalar sistemas de vigilancia cada vez más completos y sofisticados; estos sistemas nos pueden permitir conducir investigaciones epidemiológicas para entender el origen de los problemas y las formas de controlarlos.

En la actualidad los problemas de salud controlados por la vigilancia reflejan la diversidad de los problemas epidemiológicos y responsabilidades de la salud pública, que incluyen enfermedades agudas y crónicas, salud reproductiva, lesiones, discapacidades, peligros ambientales y ocupacionales, y conductas de riesgo para la salud (Thacker y Berkelman 1992). En el ámbito ocupacional, la NIOSH a partir del año 2003 ha identificado a los métodos de vigilancia entre las 21 prioridades en áreas de investigación para su Agenda Nacional de Investigación Ocupacional.

Utilizar la vigilancia de la salud para fines de investigación y evaluación del efecto de las intervenciones de salud pública es una tarea compleja. Sin embargo, en algunos casos la valoración de las intervenciones puede ser medida de manera suficiente, económica y directa; por ejemplo, en los casos de asociación temporal entre los eventos y las intervenciones puede ser tan evidente que la vigilancia con información simple y descriptiva da cuenta de ello. En otros casos la vigilancia juega un rol menos directo para evaluar intervenciones: por ejemplo, el uso de tasa de mortalidad infantil y control de natalidad o la tasa mortalidad infantil y peso al nacer, han dado cuenta de una reducción de la tasa de mortalidad a lo largo del siglo 20.

Aunque los datos de vigilancia pueden ser útiles en la caracterización de la epidemiología básica de problemas de salud, rara vez proporcionan suficiente detalle como para probar más a fondo una hipótesis epidemiológica en una investigación científica.

Entre las personas reportadas con una enfermedad, la vigilancia puede permitir comparaciones entre los diferentes grupos definidos por edad, sexo, fecha del informe, u otros datos de vigilancia por sí solos. Sin embargo, no suelen proporcionar un grupo de comparación de las personas sin el problema de salud en cuestión. No obstante, la vigilancia puede aportar un puente importante para los investigadores, proporcionando pistas para una mayor investigación y también resulta útil para la identificación de las personas que pueden participar en este tipo de estudios (Buehler 2008).

DESÓRDENES MÚSCULO-ESQUELéTICOS (DME) RELACIONADOS CON EL TRABAJO

Los desórdenes músculo-esqueléticos (Punnet y Wegman 2004) incluyen un amplio rango de condiciones degenerativas e inflamatorias (Tabla 1). Están generalizados en muchos países con costos sustanciales e impacto en la calidad de vida. Estimaciones de incidencia y prevalencia de los DME son difíciles de obtener y las estadísticas oficiales tienen dificultades de comparación entre los países, principalmente debido a su falta de reconocimiento como entidades patológicas o porque no existe un consenso en su denominación diagnóstica. Sin embargo, los DME son la categoría más grande de enfermedades relacionadas al trabajo, representando a una tercera parte o más de todas las enfermedades ocupacionales registradas en los Estados Unidos, los países nórdicos y Japón; en Chile representan la 2ª causa de morbilidad ocupacional (Bernard 1997; National Research Council (EEUU) Panel on Musculoskeletal disorders and the workplace e Institute of Medicine (EEUU) 2001; Sjogaard et al. 1993).

Los DME ocurren en ciertas industrias y ocupaciones con tasas que exceden en tres o cuatro veces la frecuencia total. Los sectores de alto riesgo incluyen a trabajadores de la salud, transporte aéreo, minería, procesadores de alimentos, curtidores de cuero, empresas de manufactura liviana y pesada (Bernard 1997).

Las características del trabajo físico habitualmente son citadas como factores de riesgo para los DME, basándose en investigaciones experimentales y epidemiológicas. Estos trabajos incluyen patrones de movimientos rítmicos y repetitivos, insuficiente tiempo de recuperación física de una tarea, esfuerzos manuales y de levantamiento de cargas pesadas, posturas corporales no neutras estáticas o dinámicas, concentración de presiones mecánicas, vibración corporal o de segmentos, y la interacción de estos factores con factores psicosociales indeseables en el trabajo tales como ambientes laborales de alta demanda o de bajo grado de control sobre el propio trabajo (Marras 2004).

En el contexto de la vigilancia ocupacional resulta complejo cuantificar los hallazgos de DME dado las variaciones existentes en la definición de caso, las definiciones operacionales de la exposición, periodos de latencia de la enfermedad dependiente de la exposición, la correlación entre factores de riesgo o el rango de exposiciones disponibles para un análisis.

CAUSALIDAD EN LOS DME RELACIONADOS AL TRABAJO

Los DME han sido descritos principalmente de acuerdo a la interpretación de sus síntomas y los esfuerzos se han orientado a reducir los riesgos vinculados a ellos. Sin el conocimiento de las raíces causales de los DME difícilmente entenderíamos su desencadenamiento y su desarrollo como enfermedad, lo que nos podría dar la oportunidad para controlar el problema y potencialmente evitar los costos de los procesos de rehabilitación involucrados, sobre todo si consideramos que los DME siguen liderando la morbilidad ocupacional (Marras 2004). Nuestros conocimientos de las causas de los DME han progresado bastante bajo el alero de estudios relacionados a la epidemiología, biomecánica de tejidos, fisiología tisular, fisiología del dolor, factores individuales, influencias genéticas, psicosociales y organizacionales, y el rol de las intervenciones sanitarias primarias y secundarias.

Aun así, la evidencia científica sobre la identificación y la modalidad de influencia de los factores de riesgo aún no es concluyente.

En la investigación causal, la comunidad científica ha sido incapaz de definir adecuadamente muchos de los DME, debido
probablemente a los potenciales sesgos que rodean a estos problemas y que no permiten estudiarlos objetivamente. Entre éstos, la cobertura sensacionalista de los medios de comunicación, presiones sociales de los trabajadores y suspicacias de parte de los empleadores, litigios laborales y necesidad de una explicación causal simple. Los desafíos en gran parte de los estudios consisten en controlar estas fuentes de potenciales sesgos y considerar los factores causales que participan de manera conjunta o como única causa suficiente.

Mucha de la evidencia causal ha derivado de estudios epidemiológicos; desde ellos se han originado tres aproximaciones para establecer causalidad en los estudios de los DME. En primer lugar, los criterios de Hills y que, a su vez, han servido de base para las otras dos aproximaciones; el segundo, planteado por NIOSH, ha adoptado los criterios 1-4 de Hill (fuerza, asociación, consistencia, especificidad, temporalidad) y agrega un criterio relacionado con la respuesta a la exposición (criterio de coherencia).

Una tercera aproximación es la propuesta por la National Research Council, la cual adopta el criterio de orden temporal,
covariabilidad causa-efecto, cercanía temporal y si el tamaño de la causa y efecto están relacionados (Bernard 1997).

La fuerza de la inferencia causal está basada en la evidencia científica preponderante. En el caso de cuestiones biomédicas específicas, el uso de ensayos clínicos randomizados es factible, pero en los DME estas técnicas de investigación son impracticables.

El Nacional Research Council ha explorado la causalidad de los DME tomando como referencia una serie de estudios con
variados diseños. En otras palabras, el conocimiento actual se basa en un patrón de evidencia asociado a un cuerpo de conocimiento existente (National Research Council (EEUU). Steering Committee for the Workshop on Work-Related Musculoskeletal Injuries: the Research Base; National Research Council (EEUU).
Committee on Human Factors. 1999).
Cada una de las disciplinas que ha investigado a los DME lo ha hecho de manera aislada de las otras, por lo cual el cuerpo de conocimiento existente ha progresado a través de islas de investigación, pretendiendo explicar los fenómenos de manera completa y prescindiendo de las demás disciplinas. La causalidad de los DME debe ser observada bajo un modelo que nos permita apreciar la evidencia existente en todas las disciplinas afines. El National Research Council ha elaborado un modelo conceptual que relaciona las diferentes investigaciones disciplinares (Fig. 1) (McGill 1997; National Research Council (EEUU). Panel on Musculoskeletal Disorders and the Workplace, Institute of Medicine (EEUU) 2001; National Research Council (EEUU).

Steering Committee for the Workshop on Work-Related Musculoskeletal Injuries: the Research Base; National Research
Council (EEUU). Committee on Human Factors. 1999). La premisa es que cualquier DME tiene fundamentos biológicos plausibles, y muestra cómo distintos factores pueden jugar un rol en la cadena causal de los DME. En una perspectiva futura las investigaciones causales deben necesariamente considerar la interacción entre factores individuales, organizacionales y otros, que deben ser también tomados en cuenta.

SISTEMA DE VIGILANCIA OCUPACIONAL EN DME RELACIONADO CON EL TRABAJO

La vigilancia de los riesgos laborales implica la identificación y la caracterización de una variedad de trabajos que exponen a los trabajadores a estresores físicos, psicológicos, ergonómicos y organizacionales del trabajo (kauppinen et al. 1998). Aunque la medición directa de las exposiciones individuales es lo que se considera óptimo, dicha información rara vez está disponible para la vigilancia ocupacional y menos aun para los estudios epidemiológicos que buscan una etiología. En su lugar se elabora una matriz de exposición, que define la presencia o la ausencia de riesgos específicos y, posiblemente, los niveles de exposición dentro de una industria, departamento o para un tipo de trabajo particular. Relativamente se ha hecho poco para crear sistemas de vigilancia que permitan medir la aparición de DME integrando la
información existente de los trabajadores (Bernacki y Tsai 2003).

La información de vigilancia epidemiológica que presenta la literatura incluye datos de compensación de trabajadores, licencias, beneficios médicos personales, reportes obligatorios, registros médicos, auto-reportes de síntomas, exámenes clínicos o diagnósticos; también pueden considerarse las encuestas diseñadas para una muestra de un grupo representativo de personas o instalaciones, tales como las Encuestas de Salud en el Trabajo llevadas a cabo en Chile (Minsal). La desventaja de los datos administrativos es que en su mayoría son incompletos dado que no todos los casos de DME son compensables de acuerdo a la legislación vigente en cada país: también se encuentran afectados por influencias culturales, factores psicosociales del trabajo, receptividad del empleador, inseguridad del trabajo y relaciones laborales (Azaroff et al. 2002; Michaels 1998; Pransky et al. 1999; Rosenman et al. 2000). Las limitaciones tecnológicas para realizar diagnósticos imagenológicos de los DME conllevan a que los criterios diagnósticos no están estandarizados y son a menudo inconsistentes entre ellos, a pesar de que hay documentos de consenso para varios DME de extremidad superior (Harrington et al. 1998; Rempel et al. 1998; Sluiter et al. 2000).

El carecer de una estandarización de la definición de caso en los DME en parte refleja las limitaciones de las categorías diagnósticas relativas a la amplia variedad de síntomas y signos que reportan los trabajadores afectados, inclusive con cuadros clínicos a menudo intermitentes y episódicos, y variaciones en el umbral de dolor de los afectados que no permite equiparar condiciones clínicas. Este comportamiento clínico de los DME afecta la colección de datos, dado que una definición de casos o un diagnóstico particular puede no capturar la morbilidad en su totalidad.

Sólo algunas condiciones, tales como el síndrome de túnel carpiano o la herniación discal, tienen una clara identificación patológica, pero representan una pequeña proporción de la morbilidad asociada a los DME. A pesar de que aún no existe una “prueba de oro” mediante el examen clínico para estudios en el puesto de trabajo, sí existe una alta correlación entre los síntomas reportados con los hallazgos del examen clínico. El autorreporte de síntomas o de incapacidades funcionales, por su parte, puede a menudo ser más informativo que las maniobras de examen clínico.

Mientras que las medidas objetivas pueden ser especialmente útiles en establecer un diagnóstico más seguro, las medidas subjetivas capturan mejor el impacto en el paciente. A pesar de lo anterior, sin una “prueba de oro” para la vigilancia de los DME es difícil estimar la verdadera magnitud de los afectados o evaluar eficazmente una intervención.

Dado que los métodos de trabajo y que las posturas corporales pueden variar considerablemente entre las personas que hacen igual trabajo (Hammarskjold et al. 1989; keyserling et al. 1993), el método de evaluación ideal sería llevar a cabo al mismo tiempo una lista de chequeo de factores de riesgo y completar un cuestionario de verificación de síntomas para cada trabajador. El cuestionario auto-administrado de síntomas es relativamente barato y parece ser una herramienta de vigilancia fiable para el seguimiento de los primeros síntomas de DME (Silverstein et al. 1997) Los cambios en la sensibilidad y la especificidad se pueden lograr mediante la alteración de los puntos de corte (frecuencia, intensidad y duración de los síntomas) lo que ayudaría a determinar más precisamente una definición de caso (Teutsch y Thacker 1995).

El uso de una definición de caso estándar mejoraría la comparabilidad de los eventos de salud relacionados con la información de diferentes fuentes de datos. Esta definición del problema determina la estructura y el contenido de un sistema de vigilancia, indica lo que se va a colocar bajo vigilancia y la información que se va a recoger. Para enfermedades de larga latencia o de curso crónico, como es el caso de los DME, el desarrollo de una definición de caso depende de las decisiones relativas a la fase de seguimiento: asintomática, enfermedad precoz o enfermedad tardía (Buehler 2008). Un ejemplo lo constituye el síndrome del Túnel Carpiano, el cual tiene bien definidos sus criterios diagnósticos. La vigilancia de este trastorno habitualmente se lleva a través de casos centinelas y los sistemas de vigilancia epidemiológica permiten estudiar su ocurrencia temporal y extensión espacial (Baker 1989; Barbieri y Pezzotti 2001).

En la actualidad, la evaluación y control del riesgo de DME en el trabajo es responsabilidad de un área de la seguridad y salud laboral denominada Ergonomía, que provee información fiable y contrastable del ambiente laboral. Resulta ser una oportunidad para que los sistemas de vigilancia de DME recojan la información que entregan las evaluaciones ergonómicas, las que permiten identificar el riesgo, cuantificarlo y ofrecer medidas de control (Lucchini et al. 2003).

Como parte de un estudio (Silverstein et al. 1997) de intervención para reducir la incidencia de DME en cuatro plantas de automóviles, se compararon las ventajas y limitaciones de cada uno de los instrumentos de vigilancia utilizados, así como su uso integrado, en cuanto a su capacidad de detección de DME. La entrevista de salud proporcionó la tasa más alta de síntomas; en la vigilancia que combina examen físico y entrevistas, las tasas de incidencia fueron similares a las informadas por los cuestionarios auto-administrados. El registro médico de morbilidad utilizado como instrumento de vigilancia informó una tasa de incidencia de DME menor al compararlos con las otras fuentes de información.

Los DME detectados a través de un cuestionario auto-administrado y el examen físico se correlacionaron con un puntaje alto de exposición a factores de riesgo detectado a través de una evaluación ergonómica. Este estudio sugiere que los cuestionarios, lista de verificación de síntomas y la vigilancia basada en la detección de riesgos son útiles en el contexto de la administración conjunta con programas de ergonomía, resultando ser indicadores más sensibles de DME que las fuentes de datos preexistentes.

Se reconoce una serie de limitaciones de los sistemas de vigilancia integrados; por ejemplo, un estudio (Dement 2004) que examina estos sistemas en trabajadores de la salud usando la notificación y registros mostró que no permitían capturar días de trabajo perdidos entre los empleados con horarios flexibles de trabajo. A la luz de esta información, los resultados son probablemente estimaciones conservadoras del riesgo de DME. Dado que no estaban disponibles datos individuales sobre determinados exposiciones de trabajo y que, sin duda se asocian a una variabilidad en exposiciones dentro de los grupos de trabajo asignados, el resultado es, con toda probabilidad, silenciar la magnitud de las diferencias que se vieron. El estudio no entrega de información sobre cuestiones psicosociales, como la tensión laboral, cuya influencia ha sido reportada en el riesgo de DME (Dement 2004), así como los días de trabajo perdidos por esta causa. Además, no existía información sobre empleo secundario, o de exposiciones fuera del trabajo, que pueden ser comunes entre los trabajadores de bajos salarios. Por otra parte, no se tiene información acerca de cómo la colocación laboral está determinada en función de la capacidad de un trabajador con las exigencias físicas del trabajo.

Los propósitos que persigue un sistema de vigilancia de seguridad y salud ocupacional se correlacionan con cualquier sistema de vigilancia epidemiológica; sin embargo, la ventaja para estudios epidemiológicos es que tenemos la población a vigilar claramente definida por la exposición y riesgo laboral, con lo cual se ayuda a focalizar los recursos para la prevención. Permite además estimar la magnitud del riesgo, su distribución y tendencias en el desarrollo de enfermedades y lesiones; de esta manera podemos generar y comprobar hipótesis que nos permitan tener un mejor entendimiento de los DME.

La epidemiología a través de sus variadas metodologías nos puede ayudar a evidenciar las verdaderas relaciones entre los DME y los factores de riesgo en el lugar de trabajo, que pueden no ser simples, sino más bien relaciones de concurrencia e interacción, por lo cual es importante entender los efectos de estos perfiles de exposición.

ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO DE LOS DATOS PROVENIENTES DE UN SISTEMA DE VIGILANCIA OCUPACIONAL

Entre los objetivos que persigue un programa de vigilancia, uno de los fundamentales es la descripción epidemiológica de problemas de salud con el fin de monitorear tendencias en la tasa de aparición de una enfermedad y proveer una perspectiva histórica de estas tendencias: la detección de un aumento en los eventos adversos a la salud pueden alertar a los organismos de salud y generar la necesidad de mayor investigación (Buehler 2008; CDC (EEUU). Guidelines Working Group 2001). Los sistemas también pueden recoger las características asociadas a la morbilidad, tales como la duración, la gravedad, el método de diagnóstico, tratamiento y resultado, así como los antecedentes sociodemográficos de la población estudiada para la identificación de grupos de riesgo. Mediante la descripción de la procedencia de la mayoría de los casos de una enfermedad o cuando las tasas de enfermedad son más altas, la vigilancia es otro medio para determinar el efecto de las intervenciones de salud pública y proporcionar una indicación del éxito de las intervenciones, a pesar de que estudios más detallados pueden ser necesarios para evaluar los programas formalmente, por ejemplo, los estudios de series de tiempo.

La evaluación satisfactoria de un sistema de vigilancia a través de sus atributos nos permite predecir la calidad de los datos que este sistema recolecta; principalmente, los atributos que apoyan a la investigación son la calidad de los datos, la sensibilidad, el valor predictivo positivo y la representatividad.

El análisis de los datos de vigilancia suele ser descriptivo y simple, utilizando las técnicas estándar de la epidemiología.

Otras estrategias de análisis utilizadas en investigación epidemiológica son aplicables a la vigilancia, incluida la normalización de las tasas para la edad o de otros atributos de la población –que pueden variar con el tiempo o entre localidades–, el control de los factores de confusión al hacer comparaciones (teniendo en cuenta las estrategias de muestreo utilizadas en las encuestas), y abordar problemas relacionados con la falta de datos o valores desconocidos.

En el análisis de tendencias a menudo debe determinarse la evolución de los acontecimientos ocurridos hasta la fecha y la fecha en que se informó de ellos. El uso de la fecha de diagnóstico proporciona una mejor medida de la aparición de la enfermedad.

El análisis de la fecha del diagnóstico, sin embargo, subestima la incidencia en los periodos más recientes, sobre todo cuando hay un retraso relativamente largo entre el diagnóstico y el informe (karon et al. 1989).

Con frecuencia es necesario decidir si los análisis se basarán en donde ocurrieron los eventos o exposiciones, donde vive la gente, o en donde dispongan de asistencia sanitaria, factores que pueden ser todos diferentes. Las coordenadas geográficas para la ubicación de los eventos de salud o lugar de residencia se pueden introducir en los registros informatizados, lo que permite la generación automática de mapas usando software georreferenciales.

Mediante la combinación de datos geográficos sobre los eventos de salud y la ubicación de peligros sanitarios, riesgos ambientales, y servicios preventivos o de servicios terapéuticos, se pueden facilitar estudios de asociaciones espaciales entre las exposiciones y los resultados de salud (Cromley 2003).

La vigilancia utiliza una amplia gama de medidas estadísticas para detectar variaciones en los eventos más allá de los niveles esperados, que nos ayuda a comprender los fenómenos sanitarios.

La selección de un método estadístico depende de la naturaleza subyacente de las tendencias erradas de la enfermedad (por ejemplo, las variaciones estacionales, la disminución gradual de largo plazo), la longitud de tiempo durante el cual los datos históricos de referencia están disponibles, la urgencia de la detección de una tendencia errada (por ejemplo, la detección de un aumento de un día frente a las variaciones semanales, mensuales o anuales, la evaluación), y si el objetivo consiste en detectar errores temporales y/o geográficos de cluster (Janes et al. 2000; Waller 2004).

Además de estas preocupaciones, hay situaciones especiales o consideraciones que puedan surgir en el análisis e interpretación de los datos de vigilancia; es así como los aspectos éticos involucrados en la práctica de la vigilancia en salud pública y, a su vez, las investigaciones que deriven requieren un esfuerzo permanente para lograr un equilibrio responsable entre los intereses en competencia, los riesgos y los beneficios (Bayer y Fairchild 2000). Los protocolos de investigación que incluyen datos de vigilancia habitualmente están sujetos a revisión porque la información recogida no sólo será utilizada en la prevención inmediata o control de enfermedades, sino con fines de científicos: por ejemplo, la identificación de los casos en un estudio caso-control, que tiene por objeto desarrollar información que se puede generalizar (Fairchild y Bayer 2004; MacQueen y Buehler 2004).

CONCLUSIONES

Para potenciar sistemas de vigilancia epidemiológica en el ámbito ocupacional de los DME, que permitan obtener datos completos y de manera rigurosa, se requiere de acuerdos de cooperación entre los administradores de la salud e investigadores.

Esto nos ayudará a dos propósitos, inicialmente a direccionar nuestras acciones en salud y, secundariamente, propiciar
investigación epidemiológica.

El debate sobre los DME relacionados al trabajo refleja la confusión sobre los principios epidemiológicos y las lagunas aún existentes, desafiando a los investigadores a contribuir con más conocimiento científico que permita completar la cadena causal de los eventos. La evidencia epidemiológica disponible da un rol relevante a las características ergonómicas del trabajo, las que son frecuentemente citadas como factores de riesgo de los DME.

Esta evidencia se vería aun más beneficiada por datos longitudinales para evaluar de mejor manera los vacíos de conocimiento concernientes a la latencia del efecto, historia natural, pronóstico y potenciales sesgos de selección en el efecto de trabajadores saludables.

La salud ocupacional forma parte de las prioridades sanitarias de nuestras políticas públicas. La legislación vigente en países desarrollados y en países como Chile ha posibilitado instalar políticas públicas en salud para vigilar la aparición de enfermedades y detectar tendencias de morbilidad con el propósito de tomar medidas de intervención. Estos sistemas de vigilancia altamente informatizados y con tecnología computacional de punta permiten almacenar grandes bases de datos para administrarlas localmente o de manera centralizada, por lo cual resulta ser una oportunidad para propiciar investigación epidemiológica. Sin embargo lo anterior, la literatura epidemiológica vinculada al ámbito ocupacional y que utiliza bases de datos secundarias ha sido criticada por la preponderancia que han tenido estudios basados en diseños como de corte transversal y casos control retrospectivos.

Dentro de las críticas de estos diseños es que existe una sobrerepresentación de los casos de larga duración (“efecto de sobrevivencia”) y que los datos de salud y exposición son recolectados simultáneamente. Varios estudios han demostrado que los trabajadores que desarrollan DME en ambientes laborales ergonómicamente estresantes han sido transferidos, probablemente a puestos con menor exposición, o incluso haber dejado el trabajo (“efecto del trabajador sano”). En los estudios de corte transversal es inevitable sobre-muestrear los trastornos que duran mucho tiempo, y es menos probable la captura de aquéllos que duran sólo un corto período. Se pudiera especular que los casos de larga duración son menos sensibles a las exposiciones actuales. Los periodos de latencia requeridos pueden ser dependientes de la intensidad de la exposición, pero esto también puede no estar bien definido. La carencia de datos sobre estas cuestiones no invalida la literatura existente, pero plantea algunas incertidumbres sobre cómo utilizar la evidencia epidemiológica disponible para establecer límites de exposición permisibles. El conocimiento también es escaso sobre los factores que predicen la recuperación o persistencia en trabajadores que continúan expuestos al trabajo después del inicio del trastorno. Otro elemento a considerar es la carencia de una definición de caso estándar que permita la comparabilidad de los DME y facilite procesar la información de variadas fuentes de datos para fines de investigación. Esta situación también es atribuible a que no existe un consenso científico y médico en la clasificación de los DME.

Las bases de datos proporcionadas por la vigilancia ocupacional en Chile no consideran a los trabajadores informales ni aquellos que presentan una situación contractual temporal, subestimando el problema. Por otra parte, el registro de la morbilidad y de los eventos de salud resulta aún incompleto, ya sea por una responsabilidad institucional, o bien, por la definición conceptual de lo que se entiende por enfermedad profesional en la ley laboral chilena.

Un importante elemento a considerar en los sistemas de vigilancia ocupacional para ser utilizados como fuente de investigación epidemiológica es que éstos no consideran en sus registros a muchos factores de riesgo ocupacionales y no ocupacionales que son necesarios considerar para un adecuado control como potenciales confusores o modificadores de efecto en el desencadenamiento de los DME. Esto se hace evidente cuando entendemos, por ejemplo, que el trabajador trae consigo una carga externa a su ocupación que es necesario considerar.

A pesar de la conveniencia de los sistemas de vigilancia que tratan de incluir la totalidad o una muestra estadísticamente representativa de los acontecimientos, en muchas situaciones este enfoque no es factible. Debido a la necesidad de identificar un grupo de participantes con suficiente interés, voluntad y capacidad, algunos sistemas de vigilancia se centran en grupos no aleatorios, a menudo con la intención de incluir una mezcla de participantes que representan diferentes segmentos de la población objetivo; este factor representaría un sesgo importante al tomar estos datos para comprobar hipótesis de investigación.

Los estudios epidemiológicos deben velar por la calidad de la información que analizan; en este sentido, la evaluación de la calidad de los sistemas de vigilancia que considera atributos tales como la calidad de los datos, su sensibilidad, su valor predictivo positivo y representatividad, entre otros, nos permite dar garantías de confiabilidad de la información; sin embargo, la instalación de estos sistemas de evaluación es aún incipiente.

El seguimiento longitudinal es la mejor forma de evaluar tendencias, detectar problemas emergentes, identificación y evaluación de las intervenciones y de los resultados de las intervenciones en forma oportuna, lo cual resulta muy conveniente en el ámbito de la salud ocupacional cuando tratamos de prevenir el daño corrigiendo el riesgo. Por lo tanto, se deben propiciar estudios longitudinales prospectivos creando cohortes de trabajadores para su respectivo seguimiento. Debido a las debilidades detectadas en las bases de datos aportadas por los sistemas de vigilancia, éstas deben ser utilizadas con precaución cuando es para fines de la investigación epidemiológica. Sin embargo, la oportunidad de contar con grandes bases de datos de población laboral y que se encuentran cautivas por esta razón, nos hace pensar que es posible realizar estudios longitudinales prospectivos, en donde la vigilancia ocupacional puede aportar información relevante para una cohorte definida para tales fines y que metodológicamente supera a otros diseños, pues carece de los problemas vistos en los diseños retrospectivos o los de corte transversal. No obstante, es importante notar que la evidencia longitudinal disponible con respecto a las asociaciones entre trabajo y DME concluidas en los diseños que utilizan información histórica ha podido ser confirmada, por lo cual se puede afirmar que el cuerpo de conocimiento disponible en la literatura científica actual nos puede orientar, sin temor a equivocarnos, a conclusiones certeras.

Los sistemas de vigilancia ocupacional no proporcionan grupos de comparación de trabajadores sin el problema de salud en cuestión; sin embargo, una de las ventajas es que pueden permitir comparaciones entre grupos definidos claramente por variables sociodemográficas, e incluso si se proporcionan grupos de referencia es posible el cálculo de tasas. A diferencias de otras fuentes de datos, los sistemas de vigilancia ocupacional son útiles en estudios ecológicos que analizan la frecuencia de la enfermedad o problema de salud en una perspectiva colectivoespacial muy bien definida. Dado lo anterior y cuando el propósito es investigar usando bases de datos de vigilancia epidemiológica ocupacional, resulta ser un medio bastante económico para aclararnos algunas hipótesis investigativas de carácter nacional o mundial.

A pesar de las ventajas y oportunidades señaladas, uno de los riesgos de basar la investigación epidemiológica en datos provenientes de los sistemas de vigilancia ocupacional, que actualmente funcionan en Chile, es que resuelve parcial y sesgadamente los vacíos aún existentes en la causalidad de los DME. Si la vigilancia epidemiológica es utilizada con fines de causalidad de los DME, es necesario que ésta incluya y registre información del problema desde todas sus perspectivas, lo que en la realidad resultaría complejo dado la especificidad de los sistemas implementados y, por otra parte, significaría un esfuerzo importante de las instituciones comprometidas y de los investigadores para modificar esta realidad.

Financiamiento: el autor recibe financiamiento del Programa
Mejoramiento Calidad de la Educación Superior (MECESUP).

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Por: Claudio Muñoz Poblete
Académico Departamento Medicina Interna, Universidad de La Frontera. Estudiante Programa Doctorado Salud Pública, Universidad de Chile.
Fuente: Rev. Ciencia & Trabajo | AÑO 12 | NÚMERO 36

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