“Radiaciones no ionizantes en el ámbito sanitario: Uso del láser”

ABSTRACT

Se proponen medidas preventivas específicas al uso del láser en dermatología y en la sala donde se use el láser (puede ser un quirófano). Se indicarán equipos de protección individual a usar (gafas según EN 207:2003) y recomendaciones relacionadas con la formación e información del personal expuesto. Estas medidas dependerán del tipo de láser, longitud de onda, suministro máximo de energía, condiciones de ensayo (pulsado, continúo…) y otras especificaciones que nos de el fabricante.

Palabras clave
Láser, dermatología, riesgos laborales.

INTRODUCCIÓN

Los riesgos a los que están expuestos los trabajadores en los centros hospitalarios son muy variados, aunque el más conocido es el biológico ya que es el que más fácilmente se asocia a las enfermedades. Dentro de los riesgos que podemos encontrar en un centro hospitalario están los químicos (manipulación de formol, citostáticos…), físicos (radiaciones ionizantes y no ionizantes; láser, infrarrojos…) y biológicos.

Nos preocuparemos por los riesgos de los láser en el medio sanitario y más específicamente por el uso del láser en dermatología.

El láser es una forma de energía en la que todos los fotones están en fase y se transmiten con la misma longitud de onda (lambda, <). Su nombre corresponde a las iniciales de Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (amplificación de la luz por emisión estimulada de radiación). El láser en dermatología se utiliza principalmente en: rejuvenecimiento cutáneo facial, la eliminación de cicatrices y tatuajes, la depilación definitiva, el tratamiento de lesiones cutáneas (varices, verrugas, manchas) y vasculares (teanfliectasia, cuperosis, poignilodermia, puntos).
CARACTERÍSTICAS Y RIESGOS SEGÚN LA CLASE DE LÁSER

Existen varias clases de láser (I,II,III y IV), incrementándose las medidas de precaución en cada una de las clases, el usado en dermatología suele ser el de clase IV.

Clase 1
Productos láser que son seguros en todas las condiciones de utilización razonablemente previsibles, incluyendo el uso de instrumentos ópticos en visión directa.

Clase 1M
Láseres que emitiendo en el intervalo de longitudes de onda (lambda) entre 302,5 y 4000 nm son seguros en condiciones de utilización razonablemente previsibles, pero que pueden ser peligrosos si se emplean instrumentos ópticos para visión directa.

Clase 2
Láseres que emiten radiación visible en el intervalo de longitudes de onda comprendido entre 400 y 700 nm. La protección ocular se consigue normalmente por las respuestas de aversión, incluido el reflejo parpebral. Esta reacción puede proporcionar la adecuada protección aunque se usen instrumentos ópticos.

Clase 2M
Láseres que emiten radiación visible (400 y 700 nm). La protección ocular se consigue normalmente por las respuestas de aversión, incluido el reflejo parpebral, pero la visión del haz puede ser peligrosa si se usan instrumentos ópticos.

Clase 3R
Láseres que emiten entre 302,5 y 106 nm, cuya visión directa del haz es potencialmente peligrosa pero su riesgo es menor que para los láseres de Clase 3B.
Necesitan menos requisitos de fabricación y medidas de control del usuario que los aplicables a láseres de Clase 3B. El límite de emisión accesible es menor que 5 veces el Límite de Emisión Accesible (LEA) de la Clase 2 en el rango 400-700 nm, y menor de 5 veces el LEA de la Clase 1 para otras longitudes de onda.

Clase 3B
Láseres cuya visión directa del haz es siempre peligrosa (por ej. dentro de la Distancia Nominal de Riesgo Ocular). La visión de reflexiones difusas es normalmente segura.

Clase 4
Láseres que también pueden producir reflexiones difusas peligrosas. Pueden causar daños sobre la piel y pueden también constituir un peligro de incendio. Su utilización precisa extrema precaución.

TIPOS DE LÁSER Y USOS SANITARIOS

Se presentan a continuación los distintos láseres que podemos encontrar para la realización de distintas actividades en el ámbito laboral:

Láser de argón
Láser que emite en dos longitudes de onda: azul, de 488 nm, y verde, de 514 nm, e indicado sobre todo para fotocoagular en zonas próximas a la mácula por su afinidad por el pigmento xantófilo. Está indicado en el tratamiento de la mayoría de alteraciones retinianas, como la retinopatía diabética o la degeneración macular senil.

Láser de CO2
Láser de gran potencia cuya emisión se sitúa en la zona de los infrarrojos (10.600 nm). Es poco utilizado en el tratamiento de enfermedades vitreorretinianas.

Láser de Kriptón
Láser que emite varias longitudes de onda, de las cuales la más utilizada es la roja (657 nm) por su excelente transmisión a través de medios no transparentes y por no ser absorbido por el xantófilo macular. Produce una coriorretinitis adhesiva que es útil en el tratamiento de retinopatías hemorrágicas.

Láser de Nd-YAG
Láser que emite una longitud de onda cercana al espectro infrarrojo (1.064 nm) en forma de pulsos de gran energía en períodos muy pequeños de tiempo. Es un ejemplo de láser fotodisruptor, es decir, ioniza un pequeño volumen de tejido en el lugar sobre el que es enfocado creando un plasma. Es utilizado sobre todo para destruir objetivos relativamente transparentes en polo anterior: cápsula posterior, iris, membranas vítreas anteriores.

Láser de rubí
Láser que produce una emisión de 695 nm que al incidir sobre el polo posterior ocasiona una coriorretinitis adhesiva que no ha demostrado ser útil en el tratamiento de las retinopatías vasculares.

Láser de xenón
Láser que emite todas las longitudes de los espectros visible e infrarrojo, por lo que además del epitelio pigmentario todas las capas de la retina absorben radiación en mayor o menor cantidad. Su uso está contraindicado en el área macular y en presencia de opacidad de medios.

Láser excimer
Láser que produce un tipo de luz en el extremo del espectro de los ultravioletas que permite modificar la superficie del tejido corneal con el fin de modificar sus parámetros refractivos a través de una interacción fotoquímica entre el haz de láser y el tejido. Este fenómeno no es térmico por lo que no se acompaña de procesos de retracción y de cicatrización, sino que se basa en la ruptura de los enlaces moleculares que forman el tejido.

Láser YAG de doble frecuencia
Láser que emite una longitud de onda de 1.064 nm que al atravesar un cristal de bario-sodio-itrio-niobato se convierte en una radiación de 532 nm. Actúa de forma continua y posee una elevada potencia que puede producir efectos secundarios indeseables durante la fotocoagulación.

Láser teñido (Dye)
Láser que emite en cualquier longitud de onda del espectro visible gracias a la combinación de un láser de argón de elevada potencia junto a un colorante (rodamina G) que permite la obtención de distintas longitudes de onda, desde los 400 a 800 nm.

Láser YAG de onda continua
Láser que emite de forma continua radiación en la banda infrarroja (1.064 nm). Penetra profundamente en la coroides, por lo que estaría especialmente indicado en patología coriodea.

El láser en dermatología se utiliza principalmente en: rejuvenecimiento cutáneo facial, la eliminación de cicatrices y tatuajes, la depilación definitiva, el tratamiento de lesiones cutáneas (varices, verrugas, manchas) y vasculares (telangiectasia, cuperosis, poignilodermia, puntos).

USO DE LÁSER EN DERMATOLOGÍA; CASO PRÁCTICO.

El sistema estudiado es un láser colorante pulsado excitado por lámpara de flash indicado para el tratamiento de lesiones vasculares cutáneas benignas, lesiones ginecológicas vasculares benignas y arrugas periorbitarias.

Este sistema emite pulsos de energía láser a una longitud de onda que pasa a través de la dermis y la epidermis y es absorbida por la hemoglobina de los vasos sanguíneos más que por el tejido de alrededor. La energía láser absorbida se transforma en calor, lo que provoca la coagulación de los vasos tratados, de modo que no se regeneran posteriormente. El ancho de pulso empleado es lo bastante largo para producir una coagulación controlada, pero también es lo bastante corto para evitar que se produzcan daños térmicos en el tejido circundante.

Este proceso de dirigir el tratamiento a un cromóforo específico (hemoglobina) se denomina fototermólisis selectiva. Lo ideal es que la longitud de onda seleccionada para la erradicación de las lesiones vasculares sea absorbida en su mayor parte por la lesión y sólo mínimamente por otros cromóforos presentes en la piel. La duración del pulso de láser debe ser inferior al tiempo de relajación térmica del blanco de aplicación que absorbe la radiación láser, para limitar el daño térmico y proteger el tejido circundante. El tiempo de relajación de un blanco de aplicación está determinado por el tamaño de éste (milisegundos o mayor en el caso de lesiones vasculares).

DESCRIPCIÓN DEL LÁSER

El Vbeam es un láser médico colorante pulsado de 595 nm excitado por lámpara de flash y controlado por un microprocesador incorporado.

La interfaz de usuario es un panel de cristal líquido con una pantalla táctil superpuesta. Esto permite al operario seleccionar los parámetros de funcionamiento del láser, activar un procedimiento de calibración automático y seleccionar los parámetros del dispositivo de enfriamiento dinámico.

El Vbeam emplea una solución colorante como medio láser que se excita mediante una lámpara de flash de xenón mientras circula continuamente a través del cabezal del láser. Tras cierto número de exposiciones a la energía de la lámpara de flash, el colorante se degrada y debe cambiarse el cartucho de colorante.

El láser incorpora el cartucho de colorante MegaDye, que permite al sistema emitir varios miles de pulsos antes de que sea necesario cambiar el colorante.

El cabezal láser se enfría mediante la circulación de agua desionizada, que a su vez se enfría por la acción del aire ambiental que pasa a través del intercambiador de calor. Un conjunto de calentadores e intercambiadores de calor mantiene las temperaturas de los diversos elementos del sistema dentro del intervalo óptimo necesario para que el láser funcione correctamente.

La salida del láser se produce a través de una fibra óptica acoplada a apuntadores extraíbles. Se coloca un indicador de distancia sobre la piel para asegurar el enfoque y la colocación correctos del punto del láser sobre el área de tratamiento.

CLASIFICACIÓN DE LOS NIVELES DE EXPOSICIÓN DE UN LÁSER

Existen varios parámetros a tener en consideración a la hora de realizar la evalución del riesgo del uso del láser, estos son:

Exposición Máxima Permitida (EMP): Nivel máximo de intensidad de un láser al cuál una persona puede ser expuesta sin sufrir efectos dañinos al ojo ó a la piel.

Zona de Peligro Nominal (ZPN): Es la zona en la cuál la exposición (directa, reflejada, ó por dispersión) a un láser excede la EMP.

Distancia Nominal de Riesgo Ocular (DNRO, en inglés NOHD): Es la distancia entre la fuente del láser y los ojos mas allá de la cuál el EMP no es excedido.

TIPOS DE EXPOSICIÓN AL LASER Y RIESGOS

Los tipos de exposición al láser que se pueden presentar son lo siguientes

Directa
La zona es expuesta directamente a una irradiación completa.

Reflexión especular
Producidas por superficies espejadas.

Reflexión difusa
El rayo se va a reflejar varias direcciones, debido a las imperfecciones de la superficie. Esas reflexiones no poseen el poder o la energía total del rayo primario, pero pueden ser peligrosas.

Riesgos del láser

Riesgos oculares
Los riesgos oculares son los más frecuentes, por ser los ojos los órganos más sensibles a los efectos del láser. Esto se debe a que en el ojo, las células vivas de la córnea, solo están protegidas por una fina capa de lágrimas.

El daño puede ocurrir en forma directa, o por reflexión en alguna superficie reflectiva y justamente los instrumentos dentales son capaces de producir este tipo reflexiones que pueden resultar en un daño, tanto en el operador como en el paciente.

Por eso se recomienda el uso de instrumentos de carbono, o no reflectivos. De las reflexiones especulares, son más peligrosas las reflejadas por superficies rectas que por superficies curvas.

Los efectos biológicos del láser sobre el ojo, predominantemente dependen de la longitud de onda, porque debido a esta propiedad, el rayo va a ser absorbido por las distintas estructuras del mismo. Así tenemos que la retina va a ser afectada por láseres que trabajen en el espectro de luz visible e infrarojo cercano (400 a 1400 nm.);al trabajar en esta región espectral, el rayo va a ser transmitido sin absorberse en la región anterior del ojo, y alcanzar la retina, focalizándose en la misma en un punto muy pequeño, pero con una energía 100.000 veces mayor que la luz que entró por la pupila pudiéndose producir una sustancial pérdida de la visión.

El daño al segmento anterior del ojo (cornea y cristalino) puede ocurrir al trabajar con longitudes de onda dentro del espectro ultravioleta y en el infrarojo medio y alejado (láser de Erbio, Holmio, CO2), y producir cataratas (opacidad del cristalino) o puede afectarse la córnea (capa transparente de tejido que cubre el ojo), dañándose solo superficialmente el epitelio, lo que repara sin problemas; o más profundamente, dependiendo de la energía utilizada, implicando un daño permanente

Riesgos ambientales

Los daños ambientales se refieren al daño que se puede producir en el sistema respiratorio, debido a la inhalación de productos liberados como resultado de la acción quirúrgica del láser, o de tóxicos producidos por la combustión de materiales inflamables.

Los contaminantes pueden ser emitidos en forma de humo , o “pluma”, la cual es producido siempre que haya una interacción térmica de un láser quirúrgico con el tejido. Esta compleja mezcla de partículas y gases volátiles y semivolátiles se genera durante la ablación e incisión de los tejidos al proyectarse el material sólido residual violentamente en el área, y combinarse con el oxígeno (O2) del medio ambiente.

La generación de la pluma esta mayormente asociada con láseres de clase 3 b y clase 4 . La exposición a estos contaminantes, debe ser controlada como para reducirla por debajo de los límites de exposición permisibles aceptados.

Un riesgo adicional lo representa el ablacionar tejido infectado, debido a la posible presencia en el humo, de agentes infecciosos viables intactos.

Por lo tanto, siempre, y sobre todo al tratar patologías sospechadas de ser infecciosas, es necesaria la succión del campo para reducir los contaminantes a niveles aceptables, a través de equipos que filtran y recirculan el aire por colección del humo en un manguera, y cuyo filtro debe ser cambiado regularmente para que no se acumule material infeccioso.

Existen trabajos de investigación que confirman que es difícil capturar todas esas partículas emitidas, hasta con incluso un buen sistema de succión. Estos resultados fueron obtenidos en un ambiente normal (sin succión, ni ventilado ni aireado), pero durante las aplicaciones médicas con láser, la unidad de succión no siempre puede ser localizada tan cerca al campo de trabajo como sería adecuado, por los disturbios que pueda causar en los procedimientos, por eso es que es imprescindible el uso de una mascarilla de protección FFP2 según la norma EN 149:2001.

En cuanto a la morfología y tamaño de las partículas va a depender fuertemente del tipo y parámetros del láser que se utiliza, y del material ablacionado, pero especialmente la emisión de partículas grandes significa un posible riesgo de infección bacteriana o virósica, pero no principalmente por vía inhalatoria, sino por sedimentación en partes de la boca o piel.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN PARA LA REALIZACIÓN DE LOS TRABAJOS

Precauciones de seguridad en las instalaciones Identificar el quirófano donde se usa el láser, según R.D. 485/97 de señalización el los lugares de trabajo, en todos los lugares de acceso.

Cubrir las ventanas con material opaco para evitar la salida de láser al exterior.

Restringir la entrada y limitar el acceso al quirófano al personal imprescindible, se deberá impedir la entrada de trabajadores al quirófano mientras el haz del láser esté operativo.

Se debe desconectar el uso del láser si existe un trabajador en el quirófano sin el equipo de protección ocular adecuado para reducir el riesgo de visión no intencionado.

Precauciones de seguridad personal.

Todos los trabajadores expuestos deben llevar protectores oculares adecuados al tipo de láser y la longitud de onda. (marcado de gafas de protección Dye amarillo de Rodamina UNE EN 207:2003 a 595 nm. DI L5)

En nuestro caso se dispone de D 585-604 L3 I585-604 L5 GPT 583-605 NM OD.5.

No mirar directamente el haz del láser
Aplicar únicamente el láser al área de trabajo.
Impedir que elementos reflectores intercepten el haz del láser.

Elección del EPI adecuado

Aspectos a tener en consideración para la selección del Equipo de Protección Indivicual (Gafas de protección)

• La longitud de onda frente a la que protegen (una o varias bandas espectrales).
• Las condiciones de ensayo: D (láser continuo), I (láser pulsado), R (láser relajado o de pulso gigante) y M (láser multimodo).
• El grado de protección del ocular especificado en la norma precedido por la letra L.
• Identificación del fabricante.
• Requisitos de resistencia mecánica, en su caso.

Precauciones con los productos químicos

En el uso de colorantes o disolventes, en caso de accidente, siga las medidas descritas a continuación:

Ingestión
Si se ingiere la solución colorante, beba de 2 a 4 vasos de agua, induzca el vómito y llame a un médico.

Inhalación
Si se inhalan los vapores de la solución colorante, el afectado deberá trasladarse a un sitio donde pueda respirar aire fresco. Si se presentan síntomas, deberán tratarse sintomáticamente y será necesario recurrir a asistencia médica.

Inhalación
Si se inhalan altas concentraciones, el afectado deberá trasladarse de inmediato a un sitio donde haya aire fresco y mantener la calma. Si no respira, será necesario suministrarle respiración artificial. Si respira con dificultad, habrá que proporcionarle oxígeno y llamar a un médico.

Contacto con la piel
En caso de contacto con la piel, la piel debe enjuagarse de inmediato con agua abundante durante un mínimo de 15 minutos, y hay que quitarse la ropa y el calzado contaminados y llamar a un médico. La ropa contaminada deberá lavarse antes de volver a usarla. En caso necesario, habrá que tratar la congelación calentando suavemente el área afectada.

Contacto con los ojos
Si se produce contacto con los ojos, habrá que enjuagarlos inmediatamente con agua abundante durante un mínimo de 15 minutos y llamar a un médico.

REFERENCIAS

1. Manual operador láser Candela (Vbeam)
2. NTP 261: Láseres: riesgos en su utilización
3. NTP 654: Láseres: nueva clasificación del riesgo (UNE EN 60825-1 /A2: 2002)
4. UNE EN 60825-1 «Seguridad de los productos láser. Parte 1: Clasificación del equipo, requisitos y guía de seguridad» 1996. Modificada por: UNE EN 60825-1/Al 1: 1997 y con el complemento UNE EN 60825-1/A2: 2002.
5. IEC Technical Report TR 60825-10: 2002, “Safety of laser products – Part 10: Application guidelines and explanatory notes to IEC 60825-1 “.
6. IEC Technical Report TR 60825-8 (1999-11) “Safety of laser products – Part 8: Guidelines for the safe use of medical laser equipment”.
7. UNE EN 207: 1999 «Filtros y protectores de los ojos contra la radiación láser (gafas de protección láser)».
8. UNE EN 207/A1: 2003, complementa a la anterior.
9. UNE EN 208: 1999 -2003 «Gafas de protección para los trabajos de ajuste de láser y sistemas láser (gafas de ajuste láser)».
10. UNE EN 60601-2-22: 1997 «Equipos electromédicos. Parte 2: Requisitos particulares de seguridad para equipos láser terapéuticos y de diagnóstico», eqv. CEI 601-2-22: 95.
11. UNE-EN 12626: 1998 “Seguridad de las máquinas. Máquinas láser. Requisitos de seguridad”, eqv. ISO 11553: 1996 mod. Para riesgos eléctricos remite a CEI 204-1: 1992, «Equipamiento eléctrico de máquinas industriales. Parte 1: Reglas generales.

Por: García Delgado, Ignacio
González Álvarez, Sebastián
Gómez Gómez, Francisco José
Chaves Manceras, Antonio Ángel

Fuente: Prevencion Integral