La ley de Murphy

Hace 55 años, observando unos instrumentos que se habían instalado incorrectamente en un jet de pruebas, el capitán Edward Murphy, de la Fuerza Aérea de los Estados Unidos, pronunció una frase que se haría célebre: "Si hay alguna posibilidad de que algo salga mal, saldrá mal".

Puede que la "ley de Murphy" no sea infalible, pero existe una miríada de fatalidades grandes y pequeñas que la confirman.

Tal vez por eso las industrias de alto riesgo, como la nuclear o la aeroespacial, desisten del enfoque tradicional, que se basa casi exclusivamente en evitar que los individuos no cometan errores, y se concentran en el manejo del error, descontando que, en algún momento, se producirá. Es decir, consideran que los accidentes frecuentemente se producen no como resultado de un error, sino de una cadena de errores.

Como escriben Thoralf Sundt, Jeffrey Brown y Paul Uhlig en un trabajo que un distinguido especialista envió a mi casilla de correo electrónico y que no hace mucho se publicó en los Anales de Cirugía Torácica: "El medio ambiente (…) cumple un papel fundamental en la génesis del accidente estableciendo condiciones latentes para la falla".

Los investigadores explican que el desastre se produce cuando los errores se alinean con las vulnerabilidades locales. Y subrayan que distintos cambios pueden crear esas "condiciones latentes" de inseguridad, como los económicos.

Por ejemplo, una comisión investigadora que analizó la explosión del reactor de Chernobyl la explicó como el producto de la suma de seis diferentes factores.

El 20 de febrero de 2003 ocurrió una catástrofe en el local nocturno The Station, de Rhode Island, Estados Unidos, que tiene inquietantes similitudes con la dolorosa tragedia de Cromagnon. Tras el uso de pirotecnia se desató un incendio que se cobró la vida de 100 de las 300 personas que se encontraban en el lugar y dejó casi 200 heridos.

Según un informe elaborado por un cuerpo especial que estudió durante siete meses el accidente norteamericano, y que el INTI cuenta entre su documentación para la prevención de incendios, hubo varios elementos que incidieron en el fatal desenlace: "La cercanía de la pirotecnia y de espumas aislantes en un edificio de madera, la falta de percepción de los asistentes, al principio del incendio, de que se trataba de una situación de emergencia, personal no capacitado, demasiada gente y escasas salidas y, lo más importante, la ausencia de un sistema de extintores potencialmente salvador de vidas. Individualmente -subrayan- eran un peligro. Juntos conformaron una tormenta perfecta de sucesos que desencadenó la catástrofe". Y agregan: "(…) la pérdida podría haberse prevenido con un cumplimiento más riguroso del Código, la capacitación de empleados y la instalación de extintores automáticos".

También en Buenos Aires se necesitaron pirotecnia, un techo acústico, salidas bloqueadas y una multitud exaltada para componer un cóctel explosivo.

Por supuesto que hay que encontrar culpables. Tal vez eso nos deje tranquilos. Pero si no cambiamos muchas cosas, tanto individuales como grupales, hay altas probabilidades de que esto vuelva a ocurrir…

Por Nora Bär

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