Intoxicación por gases- Parte II

INTOXICACIÓN POR CIANURO

El cianuro es una sustancia que se absorbe rápidamente por vía respiratoria, aunque también puede hacerlo por vía cutánea o digestiva 8,23 . El cianuro podemos encontrarlo en forma de gas, como ácido cianhídrico, gas incoloro 40 , con un característico olor a almendras amargas, aunque esta capacidad de percepción está condicionada genéticamente y está ausente en un 20-40% de la población 23 . El cianuro proviene de la combustión, a altas temperaturas y en ambiente pobre en oxígeno, de sustancias nitrogenadas naturales (madera, papel, lana, seda) o sintéticas (poliuretano, moquetas, resinas, plásticos, etc.). Se utiliza en la industria fotográfica, en la industria química y en la síntesis de diversos productos, como el plástico. También podemos encontrar cianuro en alimentos habituales en nuestro medio, como cerezas, melocotones y almendras 8 .

Ambientes con concentraciones de ácido cianhídrico superiores a 50 ppm son tóxicas 40 y alrededor de 100 ppm pueden producir la muerte en una hora 41 . Concentraciones superiores a 300 ppm suelen ser letales en pocos minutos 40,41 . Por otro lado, concentraciones en sangre superiores a 0,2 mg/dl se consideran tóxicas, teniendo riesgo vital si la concentración supera los 0,3 mg/dl 7,40 .

Una vez dentro del organismo, el cianuro tiene alta afinidad por moléculas que contienen ciertos metales (Fe, Co) 40 , con gran afinidad por el Fe de la citocromooxidasa que se encuentra dentro de las mitocondrias 23 . Al nivel de mitocondrias hepatocitarias el cianuro es convertido por la enzima rodanasa en tiocianato, producto menos tóxico y que se excreta por riñón. No obstante, una pequeña cantidad de cianuro se excreta sin metabolizarse por vía respiratoria, propiedad que habremos de tener presente a la hora de atender a estos pacientes, por el riesgo de intoxicación secundaria del personal sanitario 23 . Además, a nivel de las mitocondrias celulares el cianuro se une fuertemente al ión Fe de la citocromooxidasa a 3 , bloqueándola. Esto provoca a su vez un bloqueo de la fosforilación oxidativa, ya que la molécula NADH no va a poder transferir electrones al oxígeno, paso metabólico catalizado por la citocromoxoidasa a 3 41. Todo esto provoca una situación de asfixia celular, produciéndose un metabolismo anaerobio, con el consiguiente aumento de la concentración de ácido láctico en sangre. Así, se considera que en pacientes con sospecha de intoxicación por cianuro, una concentración plasmática de ácido láctico igual o superior a 10 mmol/l sugiere intoxicación por cianuro 8,40 , con una alta sensibilidad y especificidad 7 . Además, la lactacidemia tiene una muy buena correlación con la concentración de cianuro en sangre, por lo que concentraciones de ácido láctico iguales o superiores a 10 mmol/l sugieren concentraciones de cianuro en sangre iguales o superiores a 0,2 mg/dl 7,8 .

Clínicamente, tras la inhalación del cianuro, los síntomas suelen ser inmediatos o pueden tardar unas horas en aparecer, dependiendo de la forma química en que se encuentre el cianuro 23 . La clínica va a ser inespecífica y va a depender en gran medida de la anaerobiosis celular existente, que va a conllevar la aparición de sintomatología en aquellos sistemas más lábiles a la situación de hipoxia, como son el sistema nervioso central y el sistema cardiovascular 11,40. Los síntomas más habituales se presentan en forma de cefalea, náuseas, mareo, vértigo, agitación, ansiedad, disnea, taquipnea, palpitaciones, taquicardia, seguida de bradicardia y, en intoxicaciones muy graves, edema pulmonar, hipotensión, shock, arritmias, convulsiones y coma 23,40,41 . Debemos recordar que, en determinadas situaciones, pueden coexistir la intoxicación por cianuro y la intoxicación por CO 7-11 .

El diagnóstico de la intoxicación por cianuro se basa fundamentalmente en la sospecha, así como en la coexistencia de clínica fundamentalmente cardiovascular y neurológica, pero sobre todo en la medición de la concentración en plasma de ácido láctico.

El tratamiento de la intoxicación por cianuro se basa en una serie de medidas generales y en la administración temprana de antídotos. Está indicada la administración de oxígeno al 100% mediante mascarilla con reservorio, ya que ha demostrado ser muy eficaz en estos pacientes, en contra de lo que cabría esperar a la luz de la fisiopatología de esta intoxicación 7 . La oxigenoterapia hiperbárica sólo estaría indicada en el caso de coexistir una intoxicación por CO 9 . Además administraremos fluidos, para reposición de volumen, agentes vasopresores y bicarbonato sódico, para controlar la acidosis metabólica 40 . Si el paciente presenta convulsiones está indicado su control mediante la administración de benzodiacepinas 23 . Además, se recomienda la retirada de la ropa y el lavado de la piel con agua y detergentes 40 .

Existen tres grupos de agentes antídotos del cianuro (Tabla 2) 8,41,42 : los agentes metahemoglobinizantes, los donantes de azufre (tiosulfato sódico) y agentes combinantes que tienen cobalto (EDTA dicobalto, hidroxocobalamina).

Hidroxocobalamina

Los agentes metahemoglobizantes (nitrito de amilo, nitrito sódico, 4-dimetilaminofenol) reciben su nombre por la capacidad que tienen de formar metahemoglobina, que tiene una alta afinidad por la unión con el cianuro, formando cianometahemoglobina, compuesto menos tóxico8. El problema es que, para que tengan efectividad, se deben conseguir niveles de metahemoglobina del 20-30%, lo cual se acompaña, lógicamente, de una disminución de la capacidad de transporte de oxígeno por la sangre7. Además, estos agentes estarían contraindicados en pacientes con síndrome de inhalación de humos, ya que la coexistencia de una intoxicación por CO, con niveles elevados de carboxihemoglobina, junto con la producción de niveles altos de metahemoglobina, agravaría la situación clínica al disminuir de forma alarmante la capacidad de transporte de oxígeno por la hemoglobina8,10. Por todo ello, no se emplean en la clínica diaria.

Dentro de los agentes donantes de azufre, el tiosulfato sódico es el más empleado, ya que es muy eficaz y bien tolerado. Su mecanismo de acción se produce mediante la unión del cianuro al grupo sulfuro, mediante la enzima rodanasa, produciéndose tiocianato, que es menos tóxico y que es eliminado por vía renal8. El problema radica en que su comienzo de acción es muy lento7, por lo que se suele usar como complementario a otros tratamientos40. Se usa a dosis de 50 ml, vía parenteral, administrándose una nueva dosis de 25 ml a los 30 minutos23.

Los agentes con cobalto (EDTA dicobalto, hidroxocobalamina) basan su efectividad en la alta afinidad del cianuro por su unión con el cobalto. El EDTA de cobalto es muy efectivo a nivel experimental7, pero se acompaña de una muy mala tolerancia hemodinámica, por lo que actualmente se desaconseja su utilización8.

Actualmente, la hidroxocobalamina (vitamina B12) es el antídoto de elección en el tratamiento de la intoxicación por cianuro43,44, ya que su comienzo de acción es muy rápido41, con una margen terapeútico muy amplio44. Estas características farmacológicas hacen que la hidroxocobalamina sea un medicamento muy seguro, lo cual ha llevado a recomendarse su utilización en el lugar de la intoxicación7,45. Su mecanismo de acción se basa en la afinidad del cianuro por la molécula de cobalto de la hidroxocobalamina, formándose cianocobalamina, que no es tóxica, y se excreta por riñón46. Como hemos comentado, sus efectos secundarios son prácticamente inexistentes, siendo los más frecuentes y reversibles la coloración rojo-naranja de la piel y la coloración rojo burdeos de la orina41,45. Hasta hace poco su utilización era dificultosa, ya que las megadosis indicadas en el tratamiento obligaban a preparar gran cantidad de ampollas del producto. Actualmente contamos con preparados comerciales con megadosis de hidroxocobalamina, recomendándose la administración de 2,5-5 gramos endovenosos en 15 minutos7,8, a la mayor brevedad posible y, a poder ser, en el lugar de la intoxicación. 

BIBLIOGRAFÍA

1. Raub JA, Mathieu-Nolf M, Hampson NB, Thom SR. Carbon monoxide poisoning -a public health perspective. Toxicology 2000; 145: 1-14.

2. Brennan RJ, Waeckerle JF, Sharp TW, Lillibridge SR. Chemical warfare agents: emergency medical and emergency public health issues. Ann Emerg Med 1999; 34: 191-204.

3. Cobb N, Etzel RA. Unintentional carbon monoxide: related deaths in the United States, 1979 through 1988. JAMA 1991; 266: 633-659.

4. Ernst A, Zibrak JD. Carbon monoxide poisoning. N Engl Med J 1998; 339: 1603-1608.

5. Hampson NB. Emergency department visits for carbon monoxide poisoning in the Pacific Northwest. J Emerg Med 1998; 16: 695-698.

6. Walker E, Hay A. Carbon monoxide poisoning is still an under recognised problem. Br Med J 1999; 319: 1082-1083.

7. Hantson P, Benaissa L, Baud F. Intoxication par les fumées d’incendie. Presse Med 1999; 28: 1949-1954.

8. Dueñas A, Nogué S. Intoxicación por el humo de los incendios: tratamiento antidótico a base de vitaminas. Med Clin (Barc) 2000; 114: 658-660.

9. Hart GB, Strauss MB, Lennon PA, Whitecraft DD. 3rd treatment of smoke inhalation by hyperbaric oxygen. J Emerg Med 1985; 3: 211-215.

10. Norris JC, Moore SJ, Hume AS. Synergistic lethality induced by the combination of carbon monoxide and cyanide. Toxicology 1986; 40: 121-129.

11. Clark CJ, Campbell D, Reid WH. Blood carboxyhaemoglobin and cyanide levels in fire survivors. Lancet 1981; 1: 1332-1335.

12. Mehta PS, Mehta AS, Mehta SJ, Makhijani AB. Bhopal tragedy’s health effects: A review of methyl isocyanate toxicity. JAMA 1990; 264: 2781-2787.

13. Varon J, Marik PE, Fromm RE, Gueler A. Carbon monoxide poisoning: a review for clinicians. J Emerg Med 1999; 17: 87-93.

14. Jaslow D, Ufberg J, Ukasik J, Sananman P. Routine carbon monoxide screening by emergency medical technicians. Acad Emerg Med 2001; 8: 288-291.

15. Blumenthal I. Carbon monoxide poisoning. J R Soc Med 2001; 94: 270-272.

16. Thom SR. Hyperbaric-oxygen therapy for acute carbon monoxide poisoning. N Engl J Med 2002; 347: 1105-1106.

17. Hawkins M. Carbon monoxide poisoning. Eur J Anaesth 1999; 16: 585-589.

18. Smithline HA, Ward KR, Chiulli DA, Blake HC, Rivers EP. Whole body oxygen consumption and critical oxygen delivery in response to prolonged and severe carbon monoxide poisoning. Resuscitation 2003; 56: 97-104.

19. Dolan MC, Haltom TL, Barrows GH, Short CS, Ferriel KM. Carboxy-haemoglobin levels in patients with flu-like symptoms. Ann Emerg Med 1987; 16: 782-786. 

20. Piantadosi CA. Carbon monoxide poisoning. N Engl J Med 2002; 347: 1054-1055.

21. Annane D, Chevret S, Jars-Guincestre MC, Chillet P, Elkharrat D, Gajdos P et al. Prognostic factors in unintentional mild carbon monoxide poisoning. Intens Car Med 2001; 27: 1776-1781.

22. Touger M, Gallagher EJ, Tyrrel J. Relationship between venous and arterial carboxy-haemoglobin levels in patients with suspected carbon monoxide poisoning. Ann Emerg Med 1995; 25: 481-483.

23. Ferrer A. Intoxicación por productos industriales (I). Toxicidad del cianuro y sustancias cianógenas. JANO 1998; 54: 60-64.

24. Hampson NB. Pulse oximetry in severe carbon monoxide poisoning. Chest 1998; 114: 1036-1041.

25. Weaver LK, Hopkins RO, Chan KJ, Churchill S, Elliott CG, Clemmer TP et al. Hyperbaric oxygen for acute carbon monoxide poisoning. N Engl J Med 2002; 347: 1057-1067.

26. Rucker J, Tesler J, Fedorko L, Takeuchi A, Mascia L, Vesely A et al. Normocapnia improves cerebral oxygen delivery during conventional oxygen therapy in carbon monoxide-exposed research subjects. Ann Emerg Med 2002; 40: 611-618.

27. Wallace W. The use of exhaled carbon monoxide for the diagnosis of carbon monoxide poisoning. Alaska Med 1998; 40: 33-35.

28. Weaver LK, Howe S, Hopkins RO, Chan KJ. Carboxy hemoglobin half-life in carbon monoxide-poisoned patients treated with 100% oxygen at atmospheric pressure. Chest 2000; 117: 801-808.

29. Myers RA, Snyder SK, Emhoff TA. Sub-acute sequelae of carbon monoxide poisoning. Ann Emerg Med 1985; 14: 1163-1167.

30. Raphael JC, Elkharrat D, Jars-Guincestre MC, Chastang C, Chasles V, Vercken JB et al. Trial of normobaric and hyperbaric oxygen for acute carbon monoxide intoxication. Lancet 1989; 2: 414-419.

31. Lynch R, Laden G, Grout P. Carbon monoxide poisoning: correlation of neurological findings between accident and emergency departments and hyperbaric unit. Emerg Med J 2001; 18: 95-98.

32. Hampson NB, Zmaeff JL. Outcome of patients experiencing cardiac arrest with carbon monoxide poisoning treated with hyperbaric oxygen. Ann Emerg Med 2001; 38: 36-41.

33. Gilmer B, Kilkenny J, Tomaszewski C, Watts JA. Hyperbaric oxygen does not prevent neurologic sequelae after carbon monoxide poisoning. Acad Emerg Med 2002; 9: 1-8.

34. Choi I. Delayed neurologic sequelae in carbon monoxide intoxication. Arch Neurol 1983; 40: 433-435.

35. Greingor JL, Tosi JM, Ruhlmann S, Aussedat M. Acute carbon monoxide intoxication during pregnancy. One case report and review of the literature. Emerg Med J 2001; 18: 399-401.

36. Hardy KR, Thom SR. Pathophysiology and treatment of carbon monoxide poisoning. Clin Toxicol 1994; 32: 613-629.

37. Ares B, Casais JL, Dapena D, Lema M, Prieto JM. Cefalea secundaria a intoxicación por monóxido de carbono. Rev Neurol 2001; 32: 339-341.

38. Bizovi KE, Leikin JB, Hryhorczuk DO, Frateschi LJ. Night of the sirens: analysis of carbon monoxide-detector experience in suburban Chicago. Ann Emerg Med 1998; 31: 737-740.

39. Leikin JB, Clifton JC, Hanashiro PK. Carbon monoxide poisoning. N Engl Med J 1999; 340: 1290.

40. Dueñas A, Nogué S, Prados F. Accidentes o atentados con armas químicas: bases para la atención sanitaria. Med Clin (Barc) 2001; 117: 541-554.

41. Beasley DMG, Glass WI. Cyanide poisoning: pathophysiology and treatment recomendations. Occup Med 1998; 48: 427-431.

42. Brennan RJ, Waeckerle JF, Sharp TW, Lillibridge SR. Chemical warfare agents: emergency medical and emergency public health issues. Ann Emerg Med 1999; 34: 191-204.

43. Forsyth JC, Mueller PD, Becker CE, Osterloh J, Benowitz NL, Rumack BH et al. Hydroxocobalamin as a cyanide antidote: safety, efficacy and pharmacokinetics in heavily smoking normal volunteers. J Toxicol Clin Toxicol 1993; 31: 277-294.

44. Houeto P, Borron SW, Sandouk P, Imbert M, Levillain P, Baud FJ. Pharmacokinetics of hydroxocobalamin in smoke inhalation victims. J Toxicol Clin Toxicol 1996; 34: 397-404.

45. Cester A, Medina F, Tarancón C, Lorén B, Ferrer A. Tratamiento extrahospitalario de una intoxicación por humo mediante la administración de hidroxicobalamina. Emergencias 2001; 13: 340-342.

46. Houeto P, Hoffman JR, Imbert M, Levillain P, Baud FJ. Relation of blood cyanide to plasma cyanocobalamin concentration after a fixed dose of hydroxocobalamin in cyanide poisoning. Lancet 1995; 2: 605-608.