Criterios diagnósticos del asma ocupacional

EL asma ocupacional es una condición clínica, identificada por obstrucción variable de las vías aéreas, relacionada con la exposición a partículas de polvo, gases, nieblas o humos, en los sitios de trabajo; caracterizada por síntomas respiratorios intermitentes (disnea, opresión torácica, tos y sibilantes), hiperreactividad de las vías aéreas a una variedad de antígenos u obstrucción de las vías aéreas.

CARACTERÍSTICAS:

• – Síntomas respiratorios intermitentes: disnea, opresión torácica, sibilantes y tos.
• – Hiperreactividad de las vías aéreas a estímulos no específicos.
• – Reversibilidad variable del grado de obstrucción de las vías aéreas.
• – Histológicamente se observa edema bronquial, infiltración, eosinofilia y tapones mucosos.
• – Clásicamente no produce reacción sistémica.
• – Puede ser causada como:
  – Exacerbación de asma pre-existente
  – Una nueva entidad nosológica

MECANISMO DE ACCIÓN:

• – Clásica reacción de hipersensibilidad de tipo I (Ig E).
• – Efecto farmacológico
• – Proceso inflamatorio
• – Irritación directa de la vía aérea.

AGENTES ETIOLÓGICOS:

Más de 200. Entre las ocupaciones más frecuentes están: trabajos con animales, aves, insectos y pescado; trabajo de laboratorio; manufactura de alimentos, textil, tabaco y madera; soldadura; industria de detergentes, farmacéutica y química; refinería de metal; galvanizado; esmerilado; industria del plástico y caucho; laboratorio de anatomía patológica; trabajo en granjas; envoltura de alimentos; y otras.

PREVALENCIA:

Ha incrementado progresivamente, y es más del 15% de todos los casos de asma.- El asma ocupacional inducida por hipersensibilidad, ocurre por “Sensibilización Alérgica” a sustancias o materiales en el sitio de trabajo, de bajo y alto peso molecular (> 1000 Daltons; mediada por Ig E).

• La inducción de sensibilización está caracterizada por presentar un período de latencia después de la exposición, hiperreactividad inespecífica de las vías aéreas y respuesta específica al agente etiológico.
• Se desconoce el mecanismo irritativo de inducción del asma. No existe evidencia clínica de sensibilización.
• El asma inducida por agentes irritantes puede aparecer ante la exposición aguda a un agente, bajo la forma de SDR, o después de la exposición crónica durante meses o años.

EVALUACIÓN MÉDICO OCUPACIONAL:

El diagnóstico de asma ocupacional se realiza por la confirmación de la clínica de asma y su relación con la exposición laboral:

DIAGNOSTICO CLÍNICO:

• Síntomas respiratorios intermitentes.
• Frecuencia respiratoria por encima de 30 respiraciones por minuto.
• Presencia de obstrucción de vías aéreas Evidencia fisiológica de reversibilidad.

LA RELACIÓN ENTRE ASMA Y EXPOSICIÓN LABORAL:

Los síntomas clínicos:

• Solamente ocurren con el trabajo
• Mejoran con el fin de semana o durante las vacaciones.
• Ocurren principalmente después del trabajo.
• Incrementan progresivamente en el transcurso de la semana.
• Mejoran después del cambio del puesto de trabajo y la exposición.

HISTORIA CLÍNICA:

• Síntomas Cardinales: sibilantes, disnea, tos y opresión torácica; mientras trabaja o tiene pocas horas de finalizarlo.
• Los síntomas mejoran los días no laborables.
• Cuando la exposición persiste, los síntomas pueden hacerse crónicos y perder su relación temporal con el trabajo.
• Pueden aparecer síntomas concomitantes en conjuntiva y sistema respiratorio superior.
• Se debe sospechar asma en trabajadores con antecedentes de “Bronquitis” recurrente (Respuesta dual?).

MEDIO AMBIENTE LABORAL: Su valoración considera:

• Encuesta en Higiene y Seguridad Industrial:
  – Agentes existentes: identificación de los posibles antígenos ocupacionales, caracterización y evaluación.
  – Ventilación
  – Características, uso y mantenimiento del equipo de protección respiratoria.
  – Sí es posible, cuantificar el nivel de exposición del riesgo.
• Presencia de otros trabajadores con síntomas episódicos.
• Inspección conjunta con el higienista industrial.

EXAMEN FÍSICO:

• Generalmente es normal.
• Auscultación: sibilantes y roncos.

ESTUDIO DE IMÁGENES: Pueden describir:

• Normalidad
• Imágenes de atrapamiento de aire
• Infiltrados aislados por tapones mucosos
• Acentuación de la trama broncovascular.

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR:

• Espirometría:
  – FEV1: Disminuido – FVC: Normal
  – FEV1/FVC: < 75% . La Respuesta es positiva a medicamentos, cuando:
  ——–– Con Broncodilatador: FEV1 > 15%
  ——–– Con Esteroides: FEV1 > 20%
  – La diferencia del FEV1 antes y después del trabajo: <10%
• PEFR SERIADO: Esta prueba es muy simple, y permite recolectar información sobre la capacidad espirométrica a diferentes horas, en uno o varios días, durante y después del trabajo. Un 20% o más de variabilidad diurna en el PEFR, ha sido considerado como evidencia de respuesta asmática.

PRUEBAS DE BRONCOPROVOCACIÓN:

– Inespecíficas: Respuesta a Histamina o Metacolina, cuyos efectos son rápidos, y usualmente ocurren entre 1 a 5 minutos, con una meseta de efecto máximo entre 4 y 12 minutos, durante el cual se mide la respuesta. Existen varios métodos, y se ha demostrado que no hay diferencia entre las técnicas que utilizan o no dosímetro (Yan y Colaboradores). La ATS recomienda utilizar una o dos dosis menores a 8 mg/ml de Metacolina en solución salina, según la respuesta. Chatham y Colaboradores, siguiendo dichas recomendaciones, utilizan 5 mg/ml de Metacolina en aerosol durante una inhalación, seguida de cuatro inhalaciones adicionales de 5 mg/ml; luego, una inhalación de 25 mg/ml; y finalmente, cuatro inhalaciones de 25 mg/ml; todas, separadas por intervalos de 5 minutos. Corrao y Colaboradores, utilizan una inhalación de aerosol con 25 mg/ml de Metacolina; y sí la FEV1 no disminuye en más de 20%, usan adicionalmente 4 nuevas inhalaciones similares, con intervalos de 5 minutos entre cada una de ellas. Según los criterios de la ATS, los cambios son positivos sí:

– FEV1 : < 20%

– FEF25-75%: <25%

– Conductancia Específica (SGaw): <40%

– Específicas: basadas en la evaluación de la disminución del FEV1 con antígenos específicos, similares a los existentes en el medio ambiente laboral, y suministrados en concentraciones mínimas. Pueden realizarse con propósitos médico-legales o para determinar el efecto preciso de un agente, en una situación compleja. Puede producir falsos negativos. Para la realización de estas pruebas, es recomendable que el trabajador tenga una relación FEV1/FVC mayor del 75%.

PRUEBAS CUTÁNEAS Y ESTUDIOS SEROLÓGICOS (RAST Y ELISA)
El diagnóstico de alergia en piel, permite establecer si el paciente es atópico. Cuando el asma es causada por antígenos de elevado peso molecular, las pruebas cutáneas, realizadas con apropiados extractos (flúor, proteínas animales, y otras), pueden servir para identificar el agente etiológico. También se han utilizado las pruebas cutáneas en caso de antígenos de bajo peso molecular, tales como las sales de platino.

El estudio de anticuerpos a Ig E mediante radioallergosorbent test (RAST) o por enzyme-linked inmunosorbent assay (ELISA), pude confirmar la exposición a alérgenos tales como flúor, proteínas animales, ácido anhídrico, ácido ptálico, o isocianatos.

Sin embargo, las pruebas cutáneas positivas y/o la presencia de anticuerpos específicos, no siempre diagnostica o predice el desarrollo de manifestaciones clínicas de asma ocupacional; por lo cual, su utilidad en los exámenes de pre-empleo puede ser discutida.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: Más de 10% de caída en el FEV1, durante la jornada de trabajo; o la positividad de las Pruebas de Broncoprovocación Específicas.

Por: Dr. Gilbert Corzo A.
Doctor en Ciencias Médicas
Médico Ocupacional
e-mail: [email protected]