Contaminación aérea y sus efectos en la salud

Resumen

El término “contaminación del aire” incluye una amplia variedad de componentes químicos y biológicos de la atmósfera intra y extradomiciliaria. Este artículo intenta realizar una revisión crítica de los efectos de la contaminación intra y extradomiciliaria sobre la salud humana, poniendo especial énfasis en la situación de los habitantes de ciudades chilenas con niveles críticamente altos de contaminación atmosférica. Los contaminantes atmosféricos riesgosos para la salud humana son el material particulado inhalable (PM₁₀; PM_2,5 y PM_0,1) y compuestos químicos gaseosos tales como dióxido de nitrógeno, ozono, dióxido de azufre y monóxido de carbono. El aire intradomiciliario contiene una variedad de compuestos nocivos que derivan de múltiples fuentes. Las más importantes son el humo de cigarrillo, artefactos de calefacción y para cocción de alimentos y los agentes biológicos y sus sub-productos. La exposición a contaminantes del aire no solo puede aumentar la tasa de morbilidad sino la tasa de mortalidad como también puede aumentar el número de ingresos hospitalarios de pacientes con síntomas respiratorios y cardiovasculares. La contaminación del aire es importante en la determinación de la calidad de vida de niños menores, ancianos y en pacientes con enfermedades respiratorias y cardiovasculares. Los profesionales de la salud deberían abogar por una atmósfera intra y extradomiciliaria más limpia a través de la difusión del conocimiento que disponemos sobre los efectos respiratorios y no respiratorios de la contaminación del aire.

Palabras clave: contaminación del aire urbano; contaminación del aire intradomiciliario; normas chilenas de calidad del aire; sistema respiratorio; cardiovascular; material particulado del aire.

La contaminación atmosférica se define como la presencia en la atmósfera de elementos contaminantes que alteran su composición y que afectan a cualquier componente del ecosistema. Desde un punto de vista antropocéntrico la contaminación atmosférica se refere a los contaminantes que afectan la salud o el bienestar humano¹.

Según su origen los contaminantes se clasifican en antropogénicos, derivados de la actividad humana, o naturales, resultantes de procesos de la naturaleza, por ejemplo erup ciones volcánicas o polen en suspensión¹.

Según su estado físico son gases como los óxidos de azufre (SOx), de nitrógeno (NOx), el monóxido de carbono (CO), los hidrocarburos y el ozono (O₃) o partículas como polvo y aerosoles. Se consideran prima rios cuando están presentes tal como fueron emitidos y secundarios, cuando se for man a partir de los primarios por una reacción química como es el caso del O₃ y de los ácidos sulfúrico y nítrico¹.

Según su tamaño, las partículas se depositan cerca o a cierta distancia de la fuente de emisión. Si son muy pequeñas pueden mantenerse suspendidas y ser transportadas a grandes distancias. Dentro de las partículas suspendidas se denomina “respirables” a las de un diámetro menor o igual a 10 µm (PM10) por su capacidad de introducirse en las vías respiratorias. Cuanto más pequeñas son las partículas mayor es su capacidad de penetración en el árbol respiratorio. Las partículas fnas cuyo diámetro aerodinámico es ≤ 2,5 µm alcanzan fácilmente los bronquíolos terminales y los alvéolos, desde donde pueden ser fagocitadas por los macrófagos alveolares y atravesar la barrera alvéolo-capilar para ser transportadas hacia otros órganos por la circulación sanguínea¹.

Más recientemente se han descrito las partículas “ultrafnas” cuyo diámetro es aún menor (≤ 0,1 µm) y pueden pasar directamente desde los alvéolos al torrente circulatorio. Las partículas pueden contener compuestos orgánicos como los hidrocarburos aromáticos policíclicos e/o inorgánicos como sales y metales¹.

Se han establecido “normas de calidad del aire”, que es el nivel de contaminantes aéreos sobre el cual se espera la aparición de efectos indeseables. Las normas primarias son niveles que protegen la salud de la población con cierto margen de seguridad. Estas normas primarias de calidad del aire (Tabla 1) son actualizadas periódicamente². Actualmente Chile está en el proceso de establecer una norma para PM_2,5.

Si bien en Chile la situación de la Región Metropolitana representa el caso más emblemático y notorio de contaminación atmosférica¹, otras ciudades también presentan altos niveles de contaminación del aire. Se han detectado niveles altos en ciudades cercanas a complejos mineros como Copiapó y Rancagua o industriales como Puchuncaví³ y también en ciudades del sur de Chile que usan leña como fuente energética en invierno (Osorno, Temuco⁴ y Coyhaique). En 2004, Temuco fue declarada zona saturada para PM₁₀, los niveles más elevados de PM₁₀ se detectan en invierno y en horario vespertino. En la Región del Maule, Talca registra altos niveles de contaminación atmosférica, especialmente en el sector La Florida (Figura 1). Las concentraciones atmosféricas de material particulado fno, medidas en este sector de Talca, indican que durante los meses de mayo a agosto se estarían superando las guías de calidad del aire de la Organización Mundial de la Salud, por lo que la población expuesta estaría con niveles de riesgo inaceptables.

El espectro de la respuesta biológica a los contaminantes es muy amplio y puede ser representado como una pirámide, cuya base está constituida por toda la población expuesta, luego le sigue un estrato de la población que tiene acúmulos de contaminantes en su organismo, un tercer nivel está representado por un segmento de la población que presenta cambios bioquímicos de signifcado incierto; un cuarto nivel es el segmento que presenta cambios funcionales que pueden ser precursores de enfermedad. Hasta aquí llega la etapa subclínica de la exposición. El penúltimo nivel de la pirámide de la población expuesta está constituido por quienes presentan morbilidad y la cúspide de la pirámide está constituida por quienes mueren a consecuencia de los contaminantes.

Efectos en la salud^5,6

Los efectos de los contaminantes sobre la salud se han estudiado a través de diversos modelos experimentales (exposición a contaminantes de células, tejidos, animales y voluntarios) y epidemiológicos (episodios de contaminación, comparación de poblaciones expuestas versus no expuestas, sanos versus enfermos y meta-análisis). Considerados separadamente, cada uno de estos tipos de estudios tiene fortalezas y debilidades. Por lo tanto, es el conjunto de resultados obtenidos aplicando estos diferentes diseños en el estudio de los contaminantes, lo que les confere mayor valor a los efectos encontrados.

Efectos de los contaminantes sobre el sistema respiratorio^1,5,6

Los efectos adversos dependen por una parte, de la concentración y la duración de la exposición y por otra, de la susceptibilidad de las personas expuestas. La dosis efectivamente recibida es dependiente de la ventilación minuto, según la siguiente fórmula:

Dosis efectiva = [Concentración] · [Tiempo de exposición] · [Ventilación minuto]

Entre los factores que aumentan la ventilación, elevando la carga de conta minantes que recibe el pulmón, destaca el aumento de la tem peratura y humedad que difcultan la termólisis, el aumento de la altitud, que lleva a la disminución de la presión inspirada de O₂ y por ende a hipoxemia hipobárica, el aumento de la progesterona (en el embarazo), estados febriles y el ejercicio físico. Todas ellas son condiciones que provocan un aumento de la frecuencia respiratoria y del volumen corriente que son los factores determinantes de la ventilación minuto.

Los niños y senescentes son especialmente susceptibles a los efectos de los contaminantes (Tabla 2). Por otra parte, la presencia de enfermedades respiratorias y cardiovasculares también aumenta la vulnerabilidad a los contaminantes aéreos, ya que estas condiciones se acompañan de disnea, aumento de la ventilación minuto y dif-cultad de depuración de las vías respiratorias por edema, infamación, limitación del fujo aéreo o por disminución de la capacidad de movilización de volúmenes pulmonares.

Los principales contaminantes aéreos se han asociado a efectos específcos sobre el sistema respiratorio (Tabla 3). Sin embargo, las personas están habitualmente expuestas a una mezcla de ellos, lo que puede potenciar los efectos atribuidos a cada uno. Es así como se ha descrito potenciación de efectos entre PM₁₀ y SOx y entre SOx y O₃ y más recientemente entre PM₁₀ y ozono.

Los contaminantes atmosféricos también contribuyen en la disminución de la función pulmonar y al aumento de la reactividad bronquial, disminuir la tolerancia al ejercicio y a aumentar el riesgo de bronquitis obstructiva crónica, enf-sema pulmonar, exacerbación del asma bronquial y cáncer pulmonar, entre otros efectos. En Chile, desde 1980 han proliferado los estudios que demuestran efectos de la contaminación atmosférica, especialmente de las partículas, sobre la mortalidad diaria, síntomas y consultas respiratorias. Estos estudios realizados primero en Santiago y luego en Temuco⁴, han confrmado los resultados comunicados en publicaciones internacionales que han establecido que por cada 50 µg/ m³ de elevación de los niveles de PM₁₀ en 24 h se produce en promedio un aumento de alrededor del 3% de la mortalidad general. También estos estudios han detectado que el aumento de PM₁₀ se asocia a aumento de la mortalidad respiratoria y cardiovascular.

En relación al PM_2,5 estudios nacionales han encontrado que un aumento de la concentración de PM_2,5 por encima de 70 µg/m³ propicia el aumento de las consultas por neumonías infantiles⁸. Se ha propuesto un nivel de 63 μg/m³ N como norma diaria de PM_2,5 para el año 2012 (Resolución Exenta N° 4624 de CONAMA del 10.08.2009). Por otra parte, un aumento de 10 μg/m³ en el promedio diario de PM_2,5 se asoció a un aumento de 5% del riesgo de síndrome bronquial obstructivo con un día de rezago en un seguimiento de 504 lactantes meno res de 1 año usuarios de consultorios del área Sur-Oriente de Santiago. La asociación entre PM_2,5 y síndrome bronquial obstructivo se mantuvo hasta con 9 días de rezago y fue más evidente en lactantes con historia de asma familiar que en lactantes sin este antecedente^9,10.

Los efectos agudos de la exposición a PM₁₀ y dióxido de azufre sobre la salud respiratoria fueron evaluados durante 66 días en 114 niños de 6 a 12 años que habitaban el área de infuencia del complejo industrial Puchuncaví-Ventanas en la Región de Valparaíso, encontrándose que la exposición a estos contaminantes redujo el fujo espiratorio cúspide (PEF) y aumentó signifcativamente la ocurrencia de tos y expectoración y el uso de broncodilatadores en los niños inicialmente sintomáticos respiratorios. En los niños asintomáticos, la exposición redujo el PEF y aumentó la ocurrencia de sibilancias. Concluyéndose que la salud respiratoria de estos niños estaba siendo afectada por estos contaminantes siendo urgente y necesario disminuir los niveles de contaminación atmosférica en esa zona³.

Efectos de los contaminantes sobre otros órganos y sistemas

Estos efectos son múltiples y pueden afectar a los diferentes órganos y sistemas con diversos grados de intensidad (Tabla 4). En las últimas décadas se ha puesto énfasis en los efectos cardiovasculares. La morbimortalidad por enfermedades cardiovasculares aumenta con la contaminación atmosférica especialmente de PM₁₀ y CO, especialmente por arterioesclerosis, arritmias e insufciencia coronaria en adultos¹¹.

Otro hecho relevante es la presencia de hidrocarburos aro máticos policíclicos (HAPs), como componentes del material particulado. Estos compuestos se generan por la combustión incompleta de material orgánico (petróleo, gasolina, leña, carbón y biomasa en general). En la frac ción orgánica del material particulado de ciudades con altos niveles de con taminación atmosférica se han identifcado numerosas especies de HAPs; seis de ellos han sido catalogados como cancerígenos por la International Agency of Research on Cancer, siendo el benzo α-pireno el HAP más can cerígeno presente en el humo del cigarrillo y en el smog de ciudades con alta contaminación incluyendo a Santiago. Estos HAPs pueden reaccio nar con NO₂ generando nitroarenos que tienen gran actividad mutagénica. Aunque en Santiago aún no existen estudios epidemiológicos acerca de la infuencia de los HAPs atmosféricos en la génesis de cáncer pulmonar o en cánceres de otros órganos o sistemas, las concentraciones aéreas de estos compuestos sugieren que podrían tener algún papel en la incidencia de esta enfermedad. Un estudio prospectivo de mortalidad sobre un total de 1,2 millones de estadounidenses seguidos durante 16 años (1982-98) comunicó que un aumento de PM_2,5 en 10 μg/ m³ se asoció a aumento en el riesgo de mortalidad por cáncer pulmonar de aproximadamente 8%, de 4% de mortalidad global y de 6% de mortalidad cardiopulmonar¹².

En resumen, la evidencia acumulada hasta ahora indica que los contaminantes atmosféricos son responsables de contribuir al aumento de la mortalidad general¹³, de la mortalidad infantil, de la mortalidad de mayores de 65 años y de las hospitalizaciones por enfermedades respiratorias y cardíacas. Todos ellos son efectos indeseables para la salud de la población expuesta, de allí la importancia de lograr controlarla y eventualmente abatirla^14,15.

Contaminación intradomiciliaria¹⁶

Los compuestos que forman parte de la contaminación atmosférica pueden también contaminar el aire ambiental intradomiciliario. Sin embargo, el aire atmosférico se difunde y distribuye en forma más homogénea afectando en forma más o menos similar a los miembros de una comunidad, no ocurre lo mismo con el aire intradomiciliario, cuya calidad es muy dependiente del nivel socioeconómico de los moradores.

Las principales fuentes de contaminación del aire intradomiciliario son el tabaquismo, la quema inadecuada de combustibles, el hacinamiento, y la convivencia y cohabitación con animales domésticos.

Las personas más afectadas por la contaminación intradomiciliaria son quienes pasan la mayor parte de su tiempo en espacios cerrados, es decir, los niños menores de 2 años de edad, los ancianos y los enfermos¹⁶.

La dilución de contaminantes en espacios cerrados depende del volumen del aire habitacional, el cual es función del tamaño y diseño de la construcción. Por otra parte, su eliminación depende del grado de aislamiento y vinculación con el exterior y de la existencia de sistemas de fltros.

La calidad del aire en espacios cerrados es multifactorial dependiendo especialmente de los hábitos de los moradores, de su nivel socioeconómico, del intercambio de aire con el exterior y de la remoción de los contaminantes (Tabla 5).

En términos de emisión (Tabla 6), los contaminantes pueden diferenciarse en productos de la combustión, agentes biológicos (microorganismos y alergenos); y misceláneos: radón y compuestos orgánicos volátiles (COVs) como benceno, tolueno, formaldehídos y diluyentes como el tetracloroetileno. Aunque estos últimos tienen un potencial tóxico importante, son los productos de la combustión los más importantes en términos poblacionales. Por su parte, la exposición intradomiciliaria a radón está asociada a cáncer pulmonar¹⁷.

Efectos en la salud

Humo de tabaco ambiental. Es el principal componente de la contamina ción intradomiciliaria. El tabaquismo en Chile tiene alta prevalencia en jóvenes escolares de ambos sexos. Este hecho puede determinar un futuro aumento de la exposición en niños pequeños, ya que las madres constituyen su fuente primaria de exposición. En el área Sur-Oriente de Santiago hemos detectado que los niveles de cotinina (biomarcador de la exposición a nicotina) aumentan 40% en lactantes cuyo padre es fumador alcanzando un 200% de aumento respecto a hijos de no fumadores, si la madre es la fumadora¹⁸.

Las consecuencias de la exposición al humo de tabaco ambiental son múltiples tanto en niños como en adultos (Tabla 7). En los niños aumenta la ocurrencia de infecciones respiratorias bajas y la frecuencia de síntomas respiratorios; reduce el crecimiento pulmonar y el nivel esperado de VEF₁ y FEF_25-75 y aumenta el riesgo de desarrollar otitis media y de muerte súbita. En los adultos, sus consecuencias serían similares a los de la exposición activa: aumento del riesgo de cáncer pulmonar e isquemia coronaria en la edad adulta¹⁹.

Humo de la combustión de leña

La combustión de biomasa es muy incompleta, generando una gran cantidad de compuestos orgánicos parcialmente oxidados. Las partículas generadas son ultrafnas (< 0,1 μm), lo que les permite traspasar fácilmente la barrera mucociliar, depositarse en bronquíolos y alvéolos y pasar directamente a la sangre. En voluntarios se ha encontrado evidencia que se produce una respuesta infamatoria sistémica. Por otra parte, un gran número de estudios epidemiológicos en países desarrollados y en desarrollo han detectado en niños efectos mayores a los atribuidos al material particulado atmosférico. Es preocupante que se haya encontrado que in vitro los hidrocarburos aromáticos policíclicos del humo de leña pueden ser mutagénicos. Dióxido de nitrógeno (NO₂). Su principal fuente intradomiciliaria es la combustión de artefactos domésticos a gas propano, natural o a kerosene (parafna). En general, las concentraciones de NO₂ que se registran habitualmente al interior de los domicilios en países desarrollados, no han sido implicadas en efectos adversos para la salud humana.

Monóxido de carbono (CO). Sus fuentes intradomiciliarias son el humo del taba co, los calefonts a gas mal ventilados (principal causa de intoxicación letal por CO en Chile), estufas y llamas de “pilotos” a gas, estufas y chimeneas a leña, a kerosene, motores a gasolina, linternas y cocinillas de excursión, conductos de ventilación mal diseñados y vecindad con garajes y calles con alto fujo de vehículos motorizados. Sus efectos se deben a la hipoxia que se produce porque el CO desplaza al O₂ de la hemoglobina y también del sistema citocromo A mitocondrial produciendo según su concentración sanguínea desde cefalea e irritabilidad a compromiso de conciencia progresiva y muerte por hipoxia.

Dióxido de carbono (CO₂). El CO₂ es un producto del metabolismo animal sien do emitido constantemente por los seres humanos y animales que habitan los espacios cerrados. Otras fuentes del CO₂ intradomiciliario son los calefactores a gas o a kerosene y el humo del tabaco.

Una habitación bien ventilada tiene una concentración de CO₂ de 1.000 ppm con un aporte de aire fresco de 15 pies cúbicos por persona. El mecanismo de daño del CO₂ consiste en generar hipoxemia por disminución de la PO₂ en el aire inspirado al aumentar primariamente la PCO₂ en el aire inspirado, lo que además produce hipercapnia. Las manifestaciones clínicas son hiperventilación, sudoración, cefalea, aumento de la temperatura cutánea y compromiso gradual de conciencia.

Contaminantes biológicos

Su presencia y concentración contribuye a determinar la cali dad del aire de los espacios cerrados y pueden causar graves consecuencias como la enfermedad de los legionarios (asociada a sistemas de aire acondicionado), infecciones o enfermedades alérgicas.

Los agentes biológicos son habitualmente microscópicos: virus, bacterias, hongos y protozoos. También pueden ser insectos (polillas, pulgas y cucarachas), ácaros (dermatofagoides) y pólenes.

Los contaminantes biológicos pue den afectar las vías respiratorias altas y bajas a través de reacciones inmunológicas o provocando infección. Pueden contaminar el aire intramural por diversos mecanismos entre los que se destacan la diseminación a través de la ventilación, dilución acuosa de moléculas mayores generando bioae-rosoles y la invasión de espacios por destrucción del hábitat original. En ambientes húmedos, el crecimiento de hongos y la producción de mi-cotoxinas pueden afectar el sistema respiratorio (asma y eventual hemorragia pulmonar). La contaminación por hongos debería ser controlada especialmente en viviendas sociales afectadas por la humedad.

Contaminantes misceláneos

Numerosos contaminantes ambientales intra-domiciliarios han sido sindicados como desencadenantes de asma (humo de tabaco, hongos, ácaros, cucarachas, caspa de animales y plaguicidas). Más recientemente benceno y 1,3 butadieno y algunos plaguicidas se han relacionado con neoplasias infantiles. Un estudio de la American Academy of Pediatrics20 sugiere que un 28% de las discapacidades del desarrollo en niños puede ser causada por factores ambientales aislados o actuando en conjunto con factores genéticos.

En resumen, la contaminación del aire intra-domiciliario o de los espacios cerrados es un importante factor a evaluar para mejorar la calidad de vida en las edades extremas de la vida. La contaminación del aire intradomiciliario es muy dependiente del nivel socioeconómico y de los hábitos de los moradores, por lo que las medidas educativas y de protección social son muy importantes para lograr su control.

Bibliografía

1. MORALES R G E. Contaminación atmosférica urbana. Episodios críticos de contaminación ambiental en la ciudad de Santiago. Editorial Universitaria SA, Santiago de Chile, 2006.
2. MATUS P, LUCERO R. Norma primaria de calidad del aire. Rev Chil Enf Respir 2002; 18: 112-22.
3. SÁNCHEZ J, ROMIEU I, RUIZ S, PINO P, GUTIÉRREZ M. Efectos agudos de las partículas respirables y del dióxido de azufre sobre la salud respiratoria en niños del área industrial de Puchuncaví, Chile. Rev Panam Salud Pública 1999; 6: 384-91.
4. SANHUEZA P, VARGAS C, MELLADO P. Impacto de la contaminación del aire por PM10 sobre la mortalidad diaria de Temuco. Rev Med Chile 2006; 34: 754-61.
5. DAMATO G, HOLGATE S T. The impact of air pollution on respiratory health. European Respiratory Monograph 2002; 7: 1-282.
6. AMERICAN THORACIC SOCIETY COMMITTEE OF THE ENVIRONMENTAL AND OCCUPATIONAL HEALTH ASSEMBLY. Health effects of outdoor air pollution. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 3-50 (Part 1) y 153: 477-98 (Part 2).
7. OYARZÚN M. Función respiratoria en la senectud. Rev Med Chile 2009; 137: 411-8.
8. ILABACA M, OLAETA I, CAMPOS E, VILLAIRE J, TÉLLEZ-ROJO M M, ROMIEU I. Association between levels of fne particulate and emergency visits for pneumonia and other respiratory illness among children in Santiago, Chile. J Air Waste Manag Assoc 1999; 48: 174-83.
9. OYARZÚN M, PINO P, ORTIZ J, OLAETA I. Effect of atmospheric pollution on the respiratory system. Biol Res 1998; 31: 361-66.
10. PINO P, WALTER T, OYARZÚN M, VILLEGAS R, ROMIEU I. Fine particulate levels and the incidence of wheezing illnesses in the frst year of life. Epidemiology 2004; 15: 702-8.
11. PETERS A, VON KLOT S, HEIER M, TRENTINAGLIA I, HÖRMANN A, WICHMANN H E, et al. Exposure to traffc and the onset of myocardial infarction. N Engl J Med 2004; 351: 1721-30.
12. POPE C A, BURNETT R T, THUN M J, CALLE E E, KREWSKI D, ITO K, et al. Lung cancer, cardiopulmo-nary mortality, and long-term exposure to fne particu-late air pollution. JAMA 2002; 287: 1132-41.
13. OSTRO B, SÁNCHEZ J M, ARANDA C, ESKELAND G. Air pollution and mortality. Results from study from Santiago Chile. J Expo Anal Environ Epidemiol 1996; 6: 97-114.
14. OYARZÚN M. Respirar aire limpio: Un derecho constitucional difícil de alcanzar (Editorial). Rev Chil Enf Respir 1999; 22: 151-3.
15. OYARZÚN M. Desencuentros entre los conocimientos y las políticas públicas para afrontar la contaminación atmosférica (Editorial). Rev Chil Enf Respir 2006; 22: 151-3.
16. SAMET M, MARBUCY M C, SPENGLER M. Health effects and sources of indoor air pollution (Part I). Am Rev Respir Dis 1987; 136: 486-508. Part II Am Rev Respir Dis 1987; 137: 221-42.
17. FIELD R W, STECK D J, SMITH B J, BRUS C P, FISHER E F, NEUBERGER J S, et al. Residential radon gas exposure and lung cancer: The Iowa Radon lung Cancer Study. Am J Epidemiol 2000; 151: 1091-1102.
18. PINO P, OYARZÚN M, WALTER T, VON BAER D,ROMIEU I. Contaminación aérea intradomiciliaria en el área sur oriente de Santiago. Rev Med Chile 1998; 126: 367-74.
19. BELLO S, MICHALLAND S, SOTO M, CONTRERAS C, SALINAS J. Efectos de la exposición al humo de tabaco ambiental en no fumadores. Rev Chil Enf Respir 2005; 23: 179-92.
20. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Ambient air pollution: Health Hazard to Children. Pediatrics 2004; 114: 1600-707.

* Artículo basado en una conferencia pronunciada en el 1er Congreso de Atención Primaria en Salud: “Mejorando la red asistencial con un enfoque multidisciplinario”. Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Católica del Maule. Talca 29.08.2008.

Por: Manuel Oyarzún G.
Director del Programa Disciplinario de Fisiopatología, Instituto de Ciencias Biomédicas, ICBM y Director del Centro de Investigaciones del Medio Ambiente y Biomedicina-CIMAB. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.
Fuente: Rev. chil. enferm. respir. v.26 n.1 Santiago mar. 2010