Análisis de la fiabilidad humana: algunas cuestiones de naturaleza práctica

Las actuales condiciones del mercado, específicamente aquellas que se refieren a los requisitos de cambio y respuesta rápida a las necesidades de los consumidores, de mayores niveles de calidad, de mayor flexibilidad y mayor capacidad de innovación, enfatizan de forma notable la necesidad de sistemas de producción más fiables.

En este contexto, es extremadamente importante considerar la contribución de la fiabilidad de los elementos que constituyen un sistema a la fiabilidad general del mismo, así como la capacidad de adecuación de la integración de los diferentes elementos.

Específicamente, en el ámbito de los sistemas de manufactura, son de especial importancia los errores humanos y la forma en que éstos afectan a la fiabilidad global de un sistema de producción. Es también de crucial importancia percibir y reconocer el impacto del error humano, no sólo como causa de accidentes sino también como causa de perturbaciones. No se debe olvidar la relación existente entre la intervención de los operadores para solucionar perturbaciones y la causalidad de accidentes. Muchos autores sugieren que entre 1/3 y 2/3 de los accidentes ocurridos en sistemas de manufactura modernos ocurren precisamente cuando el operador interviene para intentar solucionar un problema o una perturbación.

Las recientes investigaciones que analizan la importancia del error humano en la causalidad de accidentes y de perturbaciones han presentado porcentajes que no se deben menospreciar. A pesar de la variabilidad encontrada entre autores y contextos industriales, se acepta, hoy en día, de modo general, que la contribución del error humano a la causalidad de accidentes es importante y que oscila entre un 50 y 80%. En lo que respecta a la causalidad de las perturbaciones, se estima que la contribución del error humano se cifra entre 15 y 20%.

Parece obvio que es necesario hacer algo en el sentido de analizar y reducir de forma sistemática la contribución del error humano para estas situaciones no deseadas y que afectan de forma negativa la fiabilidad de cualquier sistema. Los resultados de encuestas llevadas a cabo entre pequeñas y medianas empresas en Portugal permiten sin embargo concluir que poco o nada se hace efectivamente en ese sentido. Un análisis de las posibles causas de este state-of-affairs sugiere que son factores tales como las dificultades asociadas a las técnicas disponibles para análisis de error humano y la aparente poca valía de las mismas, habida cuenta de los medios necesarios para su aplicación adecuada y eficaz y la aplicación práctica de los resultados, los que justifican e imposibilitan la adopción de políticas de análisis y reducción sistemática del error humano.

En este sentido, me parece absolutamente necesario emprender esfuerzos a fin de desarrollar y difundir metodologías y herramientas que puedan suplir las deficiencias actuales. A este efecto, disponemos de algunas herramientas. Una de ellas es la técnica sugerida por el Human Factors Reliability Group para el análisis del no-cumplimiento de procedimientos o normas, lo que se denomina violaciones -una categoría específica de error humano- (véase Health and Safety Executive, UK, 1995). Otra de estas técnicas es un conjunto de herramientas designado HEDOMS (Human Error and Disturbance Occurrence in Manufacturing Systems). Estos son algunos de los ejemplos de técnicas disponibles que presentan una perspectiva diferente de la preconizada por la generalidad de las técnicas de análisis de error humano disponibles.

Creo que puede y debe hacerse mucho más en el sentido de crear más técnicas y de difundirlas e implementarlas. Son, a mi entender, los receptores de esas mismas técnicas, o sea, sus potenciales usuarios, quienes deberán contribuir en la definición de aspectos de naturaleza práctica tales como el grado de detalle del análisis, el lenguaje utilizado, la estructura y organización de la técnica, etc. Otro punto en el que también es fundamental dicha colaboración es en la definición de la metodología a adoptar para la identificación, concepción e implantación de medidas para la reducción del error humano.

Dra. Mónica Frias da Costa Paz Barroso
Profesora del Departamento de Producción y Sistemas de la Escuela de Ingeniería de la Universidad do Minho.