Síndrome del Túnel Carpiano

¿Qué es y a qué puede deberse?

El STC deriva de la compresión del nervio mediano al nivel de la muñeca. Los síntomas más frecuentes son dolor y parestesias de predominio nocturno con afectación del sueño, puede ceder con elevación del brazo y agitación de la mano. El signo con mayor valor predictivo es el de Flick. Puede iniciarse el tratamiento recomendando reposo de la mano, AINEs y/o férula dorsal nocturna en extensión que abarque mano y antebrazo. Si persisten los síntomas, puede realizarse una infiltración de corticoides. Existen evidencias de que la inyección local de metil-prednisolona mejora los síntomas en 1 mes. No existen estudios sobre la efectividad y duración de ese beneficio a largo plazo. Puede repetirse la inyección hasta 3 veces con intervalos de 3-6 semanas. Está indicada la cirugía si persisten los síntomas a pesar del tratamiento médico, si el estudio electrofisiológico es muy patológico o si existe déficit sensitivo o motor establecidos. La cirugía es eficaz en la mejora del dolor con lenta o nula recuperación de déficits sensitivos y motores

El síndrome del túnel carpiano (STC) es la neuropatía por atrapamiento más frecuente. Deriva de la compresión del nervio mediano al nivel de la muñeca. Es más frecuente en el sexo femenino 7:1, entre los 40 y 60 años, con claro componente ocupacional. Los síntomas pueden ser bilaterales en el 50% de los pacientes. El síndrome de túnel carpiano es la principal causa de acroparestesias de la extremidad superior.

Puede estar causado por:

• Causa idiopática (degeneración hipertrófica del ligamento anular).
• Traumas y microtraumas (fracturas mal consolidadas, fracturas de Colles, callosidades, obreros de máquinas neumáticas, amas de casa…)
• Artritis inflamatorias: artritis reumatoide, lupus…
• Artritis microcristalinas: gota, condrocalcinosis…
• Endocrinopatías: diabetes melitus, hipotiroidismo, acromegalia…
• Tenosinovitis de los flexores.
• Embarazo
• Anticonceptivos
• Enfermedades de depósito: amiloidosis, mucopolasacaridosis..
• Artropatía del hemodializado.
• Mieloma múltiple.
• Gangliones
• Tumores: lipoma, hemangioma…

¿Cómo se manifiesta?

El paciente refiere habitualmente síntomas de larga evolución. Es raro el debut agudo. El inicio de los síntomas suele ser nocturno e insidioso. El enfermo describe las molestias como hormigueo y tumefacción de la mano de carácter progresivo.

Los síntomas más frecuentes son dolor y parestesias en el territorio de inervación del nervio mediano, ocasionalmente irradia a antebrazo y codo (diagnóstico diferencial con radiculopatías cervicales) de predominio nocturno con afectación del sueño, puede ceder con elevación del brazo y agitación de la mano.

Pueden existir síntomas más precoces que los sensitivos, relacionados con una leve debilidad de la musculatura (abductor corto, flexor corto y oponente del 1er dedo) y discreta atrofia de eminencia tenar.

La mano puede estar seca y caliente por disminución del sudor normal, por desequilibrio vasomotor.

Exploración física: En los casos avanzados puede haber atrofia de eminencia tenar, debilidad y dificultad para los movimientos de abducción y oposición del 1er dedo (ver fotografias de la izquierda).

El signo con mayor valor predictivo es el de Flick. Es positivo cuando el paciente al ser preguntado: “¿Qué hace usted con la mano cuando los síntomas están peor?” responde agitando su mano de la misma manera que lo hace para bajar un termómetro. También son útiles y bastante seguros: incapacidad para distinguir estímulos dolorosos en la región palmar del dedo índice en relación con el otro lado y el diagrama de la mano de Katz (patrón clásico o probable). Menos útiles aunque más utilizados son el signo de Phalen ( la flexión máxima de ambos carpos (ventral) durante 2 minutos produce parestesias) y el signo de Tinel (la percusión con el martillo de reflejos sobre el ligamento anular -cara ventral muñeca- produce sensación de descarga eléctrica sobre 2º y 3º dedos) (ver fotografias de la derecha).

La evolución espontanea de la enfermedad es hacia el progresivo deterioro irreversible de la función nerviosa (dolor, fallos de sensibilidad y pérdida de fuerza).

¿Qué pruebas complementarias hacer?

EMG: detecta la disminución de la velocidad de conducción sensitiva y motora. Útil para confirmar el diagnóstico y valorar la severidad de la compresión. Si es normal, no descarta síndrome de túnel carpiano.

Valores normales: Latencia sensitiva > 3,7 milisegundos. Diferencia de 0,4 miliseg o + entre el mediano y el radial o cubital. Latencia motora > 4 miliseg.

Radiología: preferible en casos posttraumáticos. Anteroposterior de carpo para valorar deformidades y axial para valorar estrechez de canal o existencia de prominencias. Radiografía cervical si existe sospecha de radiculopatía cervical. La RNM es razonablemente útil y puede estar indicada cuando el cuadro clínico y los estudios EMG son equívocos o contradictorios.

Analítica: hemograma, VSG, proteinograma, glucemia, creatinina, uricemia, ANA, FR, TSH y T4

¿Cómo tratarlo?

Tratamiento etiológico: valorar la retirada de los anticonceptivos orales y en gestantes evaluar después del parto, controlar y tratar el problema específico: diabetes, hipotiroidismo, artritis reumatoide, gota…

Tratamiento conservador: En caso de síntomas leves, con falta de atrofia de la eminiencia tenar, en caso de embarazo e historia de sobreuso. Puede iniciarse recomendando reposo de la mano, AINEs y/o férula dorsal nocturna en extensión que abarque mano y antebrazo. En casos crónicos la rehabilitación ocupacional se asoció a un mayor porcentaje de regreso al trabajo que los cuidados habituales.

Si persisten los síntomas, puede realizarse una infiltración de corticoides (remitir a traumatología si se desconoce la técnica). Existen evidencias de que la inyección local de metil-prednisolona mejora los síntomas en 1 mes. No existen estudios sobre la efectividad y duración de ese beneficio a largo plazo. Puede repetirse la inyección hasta 3 veces con intervalos de 3-6 semanas si se aprecia mejoría parcial.

En algún estudio se encontró útil el tratamiento con dosis bajas de prednisona oral durante 14 días: 20 mg / día la primera semana + 10 mg / día la segunda semana. Tambien podría considerarse el uso de hidroclorotiazidas en pacientes embarazadas o suplementos de vitamina B6 si existen déficits.

Quirúrgico. Se planteará en los casos de:
Persistencia de síntomas a pesar del tratamiento médico o estudio electrofisiológico muy patológico.
Déficit sensitivo o motor (atrofia eminencia tenar) establecidos.
Lesiones ocupantes de espacio que requieran extirpación.
Síntomas severos o progresivos de más de 12 meses.
Es una intervención que puede realizarse bajo anestesia general y con isquemia de extremidad o con anestesia regional y vía endoscópica. Esta última forma está asociada a mejores niveles de recuperación y menos días de ausencia al trabajo. Ambos tipos de cirugía son eficaces en la mejora del dolor con lenta o nula recuperación de déficits sensitivos y motores, dependiendo del grado de afectación en el momento de la intervención. Existe una baja probabilidad de recidiva a largo plazo.

Pueden ser precisos métodos de rehabilitación para una correcta recuperación de las actividades de la vida diaria.

Aviso a pacientes: La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria de salud. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera

Bibliografía:

D’ArCy CA , McGee S. : Clinical diagnosis of carpal tunnel syndrome.JAMA 2000 Oct 18;284(15):1924-5. [Medline] [Resumen comentado]

Gotteris MA, Espinosa Freire I. Síndrome del túnel carpiano. Guía de actuación en Atención Primaria. Semfyc; 1998.

Neuropatías: síndrome de túnel carpiano. En: Martín Zurro A, Cano Pérez JF .Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica 4ª ed. Madrid: Harcourt;1998.

Randol Barker L, Burton JR, Zieve PD. Neuropatías por compresión y atrapamiento: síndrome del túnel carpiano. Principios de Medicina Ambulatoria y Familiar. Barcelona: Masson;1995.

McRae R, Kinninmonth AWG. Síndromes de compresión nerviosa de la extremidad superior. Manual ilustrado de traumatología y ortopedia. Madrid: Edimsa;1998

Rodriguez Pago, Carlos