Hierro

El hierro es el oligoelemento más abundante, conteniendo el adulto unos 4-5 g, distribuidos entre:

Hierro de reserva (1-1,5 g) depositado en forma de ferritina y hemosiderina en hígado, bazo y médula ósea.
Hierro funcional, en forma de hemoglobina (3 g) y otras heminas y enzimas celulares (0,5 g).
Hierro circulante, unido a la transferrina (3 mg).

El metabolismo del hierro es cerrado, no se pierde al exterior y sólo una pequeña cantidad son pérdidas obligadas (0,5-1,5 mg/día): descamación celular (0,5 mg) y en la mujer con la menstruación (15-20 mg/mes).
La homeostasia del hierro se regula mediante la adaptación de la absorción a las necesidades. La dieta normal contiene 10-15 mg de hierro, con absorción en el duodeno y primera porción del yeyuno del 10-15%, pudiendo aumentar hasta un 80% en casos de déficit.
Las necesidades de hierro del organismo varían según edad, sexo y estado fisiológico del individuo (infancia, adolescencia, menstruación y embarazo).
Es un medicamento indicado en el tratamiento de las anemias ferropénicas o en su prevención (suplementos prenatales, hipermenorreas, etc).
Puesto que el contenido de hierro varía en función del tipo de sal que tenga el preparado comercial (fumarato ferroso, sulfato ferroso), en caso de intoxicación es preciso calcular la dosis ingerida en función del hierro elemento.
En la tabla 1 se exponen los preparados férricos más habituales que se utilizan en la práctica médica.

A diferencia de las intoxicaciones por otros metales, normalmente asociadas a la exposición profesional, la mayor parte de las intoxicaciones agudas por sales de hierro se observan en niños de corta edad que han ingerido grageas coloreadas de sulfato ferroso u otro preparado férrico.
Es una de las intoxicaciones infantiles más prevalentes en Inglaterra y Estados Unidos que con mayor frecuencia tienen un desenlace fatal: una muerte infantil por mes.
Incidencia aproximada en Estados Unidos es de 5000 casos/año.
En los adultos es rara, y generalmente ocurre en personas con ideas suicidas.

La acción tóxica del hierro resulta del efecto corrosivo directo y de la toxicidad celular que posee.

A. Efecto corrosivo directo sobre las mucosas, pudiendo causar necrosis hemorrágica y perforación. La pérdida de líquidos a través del tracto gastrointestinal puede ocasionar severa hipovolemia.
B. La absorción férrica causa disfunción celular con acidosis láctica y necrosis.

El mecanismo exacto de la toxicidad celular no se conoce.

Absorción

El mecanismo íntimo de la absorción y su control no se conocen con precisión. El hierro iónico se une a receptores de las células intestinales del duodeno y primera porción del yeyuno y pasa a su interior por transporte activo.
La presencia de ferritina en las células de la mucosa intestinal podría regular la cantidad de hierro que se absorbe.
Del total de 15 a 18 mg de hierro que se ingieren al día con una dieta de 2500 a 3000 calorías, sólo un 5-10% es absorbido.

Unión a proteínas plasmáticas

El hierro (Fe+++) es transportado en la sangre por la transferrina . Cada molécula de transferrina posee dos receptores capaces de unirse, cada uno de ellos, a un ion de Fe+++. Su concentración plasmática normal es de 250-360 mg/100 ml.
En el diagnóstico hematológico es útil el índice de saturación de la transferrina, que normalmente oscila entre 21 y 45%.

Depósitos de hierro

La mayor parte del hierro (30%) se halla en distintos depósitos: médula ósea, bazo, tejido muscular, hígado y otros.
Compuestos que albergan el hierro de depósito en las células del Sistema Mononuclear Fagocítico son:

• Ferritina: Cada molécula contiene entre 3000 y 5000 átomos de hierro. (Valor normal en suero: 13-150 µg/l o ng/ml).
• Hemosiderina: Formada por agregados de hierro en forma micelar.

Excreción
Mecanismo no conocido con exactitud.
En condiciones normales las pérdidas de hierro son mínimas y fáciles de compensar con la ingesta diaria. Si la absorción del hierro de la dieta se interrumpiese por completo sería necesario un período de casi tres años para que tuviera lugar la depleción de los depósitos de hierro en ese individuo y un período mucho mayor para que el sujeto desarrollara anemia.
La eliminación diaria no supera los 2 mg.

La DL50 en animales de experimentación es de 150-200 mg/Kg de Fe elemento.
La dosis letal más baja descrita en la infancia es de 600 mg.
Dosis tóxica: 20 – 60 mg/kg de Fe elemento:

• 20 – 30 mg/kg : Vómitos, dolor abdominal, diarrea.
• > 40 mg/Kg : Coma, discrasia sanguínea.

Dosis potencialmente letal: > 60 mg/Kg.

Habitualmente descritas en cuatro períodos:

Período inicial (½- 2h postingesta):
Inmediatamente tras la ingesta, los efectos corrosivos del hierro sobre el tracto gastrointestinal causan vómitos, diarrea, frecuentemente sanguinolenta, y hematemesis.
Período quiescente (hasta 12 horas):
Período latente de aparente mejoría durante 12 horas.
En caso de intoxicación severa este período puede ser más breve.
Período recurrente (12-48 horas):
Síntomas sistémicos:

• Tracto gastrointestinal: Hematemesis, melenas, perforación.
• Sistema Nervioso Central: Letargia, coma, convulsiones.
• Cardiovascular: Shock hipovolémico, edema pulmonar, cianosis.
• Hepatorrenal: Insuficiencia hepatorrenal con trastornos de la coagulación.
• Metabolismo: Acidosis metabólica severa, hipoglicemia.

Período tardío (2 a 6 semanas):
Estenosis pilórica, obstrucción intestinal e infarto gangrenoso del tracto gastrointestinal.

La sospecha de intoxicación aguda por hierro debe ser confirmada lo antes posible, ya que cuanto antes se instaure el tratamiento, menos complicaciones clínicas se observarán.
Método ideal : Medición de las concentraciones séricas de hierro (valores normales hasta 150 µg/100 ml), siempre y cuando se obtenga una muestra de sangre antes de las 4 horas posteriores a la sobredosis (transcurrido este tiempo, su cuantificación no es fiable, ya que el hierro desaparece del plasma, y se fija a los tejidos).
El diagnóstico se basa, por tanto, en una historia de exposición al tóxico acompañada de la presencia de síntomas y signos guía como vómitos, diarrea , letargia, hipotensión y taquicardia.
El indicador más sensible de ingesta importante son los vómitos (sensibilidad del 94% y especificidad del 25%).
La diarrea, sobretodo sanguinolenta, es menos sensible pero más específica como indicador de ingesta severa.

Ante la imposibilidad de determinar concentraciones de hierro o superado el tiempo de 4 horas desde la ingesta, la coexistencia de más de uno de los datos siguientes indica casi con toda seguridad que las concentraciones séricas de hierro están o han estado por encima de 300 µg/100 ml (o 54 µmol/l):

a- Leucocitosis superior a 15.000 /mm3.
b- Hiperglicemia superior a 150 mg/100 ml.
c- Vómitos y diarrea.
d- Radiografía simple de abdomen positiva (presencia de pastillas radioopacas).

Suele existir buena correlación entre la analítica toxicológica y el estado clínico de los pacientes.

A nivel extrahospitalario o durante el transporte sanitario, no se recomienda iniciar ninguna terapia específica sino atender sólo al estado de las constantes vitales y a efectuar en caso necesario un tratamiento sintomático (anticonvulsivantes, etc).

Tratamiento inespecífico
Medidas generales de apoyo.

Tratamiento específico
La inducción de la emésis (jarabe de ipecacuana) y el lavado gástrico son útiles hasta 4 horas después de la sobredosis.
El lavado gástrico debe realizarse en todo paciente que haya ingerido más de 10-20 mg de hierro/Kg de peso o presente manifestaciones clínicas.
Añadir 50 mEq de bicarbonato sódico 1 M por cada litro de líquido empleado para el lavado gástrico.
Finalizado el lavado, dejar 100 ml de bicarbonato sódico al 5% (5 g en 100 ml de agua) -la alcalinización del estómago induce la conversión de hierro ferroso en sales no solubles de carbonato ferroso, que se absorbe con más dificultad que el hierro ferroso-.
El empleo de carbón activado no está aconsejado, ya que no absorbe el hierro.

Tratamiento antidótico: Desferoxamina
La quelación abarca al hierro libre y al unido a transferrina.
Para ser eficaz debe administrarse en las primeras 12-16 h.
100 mg de desferoxamina quelan 8,5 mg de hierro.
Presentación: Desferín®, 1 vial=500 mg/5 ml.
Su administración e.v. deberá empezarse de inmediato en todos aquellos pacientes con concentraciones séricas de hierro superiores a 500 µg/100 ml o síntomas graves como letargia, coma shock o hipotensión, aunque se desconozca la sideremia.
Dosis: 15 mg/Kg/hora en perfusión continua (suero fisiológico o glucosado al 5%), sin superar los 80 mg/Kg/dia. Mantener la perfusión hasta que desaparezca el color rosado de la orina que indica el cese de la eliminación del complejo hierro-desferoxamina.
En casos menos graves puede emplearse la vía intramuscular: 90 mg/Kg/8 horas (máximo 1 g en niños y 2 g en adultos).
Ha reducido la mortalidad hospitalaria del 50% a <2%.
Reacciones adversas:

• Frecuentes: Hipotensión.
• Infrecuentes: Anafilaxia, trombopenia, hipoacusia, anemia hemolítica, distrés respiratorio, teratogenia.

Otros tratamientos: Irrigación intestinal con polietilenglicol

Gel no absorbible que arrastra múltiples sustancias que se encuentran en la luz intestinal impidiendo su absorción.
Dosificación:

• En pediatría: 25-40 ml/Kg/h hasta que el líquido sale por el ano o hasta un máximo de 6 horas para evitar la hipoglicemia.
• En adultos: 4-6 litros vía oral o por sonda nasogástrica hasta que el líquido sale por el ano en forma líquida.

Nuevos tratamientos: Deferiprone

Primer quelante del hierro por vía oral.
No comercializado en la actualidad en España.
Dosis: 75 mg/Kg/dia.
Reduce la morbimortalidad asociada a la intoxicación aguda por sales de hierro.En el 30% de los casos ha de suspenderse por efectos secundarios (artropatía, vasculitis, agranulocitosis).