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Fecha de Publicación: 8/4/2003
Toxicología - Informes

Agentes cáusticos - 2º Parte



Manifestaciones clínicas

1. Manifestaciones de la fase aguda

A) Sintomas locales:
Son consecuencia del contacto de diferentes partes del organismo con el producto.

  • Orofaringe: Lesiones eritematosas, dolorosas a la deglución y a nivel retroesternal. Hay lesiones de quemadura a nivel de epíglotis, cuerdas vocales, lengua, carrillos y labios. Son superficiales y la mucosa aparece de color blanquecino o eritematoso que sangra con facilidad. Los síntomas guía son: hipersialorrea que denota una lesión en la faringe y/o esófago, estridor, y afonía (si existe lesión en epiglotis o laringe).
  • Piel: puede haber quemaduras en tórax. La piel presenta eritema y edema. Posteriormente aparecen vesículas y en caso de ácidos fuertes puede dar ulceración cutánea que puede llegar hasta el hueso.
  • Abdomen: de manifestación variable, desde una molestia inespecífica (epigastralgia, pirosis) a un verdadero peritonismo acompañado de vómitos. El dolor localizado en epigastrio suele corresponder a lesiones limitadas al tubo digestivo. Cuando hay peritonismo muy probablemente las lesiones son profundas, con frecuente perforación. El abdomen puede ser inespecífico si existe una fuerte repercusión del estado general, con deterioro de conciencia.
  • Aparato respiratorio: la aspiración de vapores produce la obstrucción alta con disnea y estridor, lesión irritativa bronquial (bronquiolitis tóxica), broncoespasmo, neumonitis aspirativa y en ocasiones edema pulmonar por lesión alveolo-capilar. La disnea traduce lesión en epiglotis, laringe, tráquea, bronquios y/o pulmón. La neumonía aspirativa es debida a la ingesta de cáusticos que desprenden fácilmente vapores (ej. Amoníaco, formol, ácido fluorhídrico o por aspiración del vómito...) El dolor torácico o a nivel dorsal ocurre por mediastinitis.

B) Sintomas generales:
Es variable, desde su ausencia hasta un estado de gravedad extrema con fracaso multiorgánico . Depende de la cantidad ingerida y del tiempo transcurrido.

  • Shock: presente en el 89% de los pacientes que ingieren más de 200 ml de cáustico fuerte. Inicialmente es de tipo hipovolémico.
  • Acidosis metabólica: la presentan el 90% de las intoxicaciónes graves. Es un dato precoz y reflejo de la intensidad de las lesiones.
  • Hemólisis: aparece en el 80% de las ingestiones importantes.
  • Anemia: es frecuente y un criterio de gravedad. La presentan el 50% de las intoxicaciones graves. Su causa es doble: por hemorragias a causa de la destrucción vascular y como consecuencia de la hemólisis.
  • Insuficiencia renal: es consecuencia del shock y de la hemólisis.
  • Insuficiencia respiratoria: secundaria a la inhalación de los vapores que desprende el propio producto y al distress propio del fallo multiorgánico que pueda desarrollarse.
Manifestaciones de la fase subaguda

A medio plazo, durante las 3 primeras semanas, es donde se da la mayor mortalidad y morbilidad.
La mayoría de los pacientes que fallecen en este tiempo lo hacen como consecuencia de las complicaciones de la evolución espontánea o de las complicaciones quirúrgicas:

  • hemorragias agudas digestivas
  • abscesos
  • hemorragias mediastínicas
  • fístulas digestivassepsis
  • fistulas esófagobronquiales
  • mediastinitis
  • pericarditis
  • fallos de sutura

Las complicaciones respiratorias son también propias de estas fase y una causa frecuente también de fallecimiento:

  • sobreinfección pulmonar
  • hemotórax
  • SDRA
  • fístulas digestivas
  • derrame pleural
  • fístulas esófagobronquiales
  • fístulas esófagopleurales ·
  • fístulas pleurales

Las estenosis digestivas se inician en esta fase.
A más largo plazo son más raros los fallecimientos directamente relacionados con el tóxico.

Manifestaciones tardias
  • Estenosis (foto): Es la complicación más temida de la fase tardía. Se inicia entre la 3ª y 8ª semanas, como una disfagia progresiva que lleva a un déficit nutricional intenso. Se localiza en las zonas de enlentecimiento del tránsito (zona glosoepiglótica, cardias y píloro). Guarda relación con el grado de quemadura. Lo presentan el 16 % de las quemaduras de 2º grado y el 100 % de las de tercero. Tiene una difícil solución, con complejas y repetidas intervenciones, siendo la prevención asimismo difícil.
  • Malignización: es una complicación tardía. Su incidencia es del 3 % y se presentan al cabo de 50 años. El antecedente de intoxicación cáustica aumenta en 1.000 veces la probabilidad de desarrollar cáncer. En la mayoría de los casos se trata de carcinomas de células escamosas.
  • Mucocele: Es un quiste mucoso que aparece cuando se ha practicado la gastrectomía y en segundo tiempo la plastia de colon entre el esófago cervical y el duodeno. Su incidencia ronda el 50%, de modo que puede representar una contraindicación en la conservación del esófago lesionado. Cuando su diámetro supera los 5 cm. da signos de compresión que requerirán la resección quirúrgica.
  • Alteración de la motilidad digestiva: con frecuencia aparecen transtornos en la motilidad digestiva y de reflujo gastroesofágico. Se han descrito asimismo trastornos de aclorhidria secundaria.
Diagnóstico

Se basa en la clínica, el antecedente de la ingesta y el conocimiento del producto.

Otros métodos diagnósticos ayudarán a conocer la extensión del proceso.

- Analítica: Habrá acidosis, hipoxemia y anemia en las formas graves. También en estos casos aparecerán otros datos de la situación de estres: hiperglicemia, hipoalbuminemia, leucocitosis con formas inmaduras. La elevación de amilasas y transaminasas harán sospechar lesión por contigüidad del páncreas o hígado. En las formas importantes habrá coagulopatía de consumo.
- Radiología: Las técnicas con contraste están contraindicadas antes de las 48 horas. A partir de las 3 semanas se realizará un tránsito para detectar obstrucción y estenosis. La radiografía de tórax habitualmente es normal. La inhalación de vapores da un patrón alveolar difuso por neumonitis química. Puede haber SDRA. En días sucesivos el ensanchamiento mediastínico será consecuencia de mediastinitis, generalmente por perforación esofágica. La radiología del abdomen suele mostrar edema entre las asas. La presencia de aire libre abdominal es signo de perforación.
- Endoscopia: La fibroscopia digestiva (foto) y respiratoria exploradora son obligadas antes de las 4-10 horas para evaluar la extensión y severidad de las lesiones e indicar, si fuese conveniente, la cirugía. Transcurridas las 10 h el riesgo de perforación es elevado; antes de las 6 h de la exposición no debe realizarse porque no se han constituido todavía las lesiones y podemos adoptar una actitud errónea. Las lesiones más frecuentemente encontradas son: 88% en esofágo, 85% estómago y 34% duodeno.

Clasificación endoscópica:

  • Quemaduras de I grado (54% de los casos), lesión superficial con mucosa hiperémica y sin pérdida de substancia.
  • Quemaduras de II grado (36%), afecta a toda la mucosa con lesiones ulcerativas de tipo superficial y que pueden o no ser sangrantes. Se subdividen en IIA, circunferenciales, y IIB, no circunferenciales.
  • Quemaduras de III grado (10%): úlceras profundas que afecta a toda la pared. Hay necrosis con o sin perforación.

La afectación de cuerdas vocales y/o cricofaringe y/o tráquea sugieren afectación de esófago y estómago.
Está indicada la exploración mediante fibrobroncoscopio de la vía aérea por la frecuente asociación de lesiones en el tracto respiratorio que condicionan el curso clínico.

Gravedad

En relación a los cáusticos mas frecuentes en nuestro medio, lejía y salfumán, la ingesta superior a 150 ml constituye una dosis de alto riesgo. Otros criterios clínicos de gravedad son el intervalo asistencial superior a dos horas, la existencia de shock y de acidosis metabólica.

Gravedad

Manifestaciones básicas

1. Averiguar la composición del producto
2. NO provocar el vómito ni realizar maniobras de manipulación o lavado gástrico
3. La administración de agua o leche como diluyente es ampliamente utilizado sin base científica. Las lesiones se producen al contacto inmediato. Solo podría aceptarse ante una ingesta de escasa cantidad y en los primeros 30 minutos. NO intentar tamponar con otras substancias ácidas o básicas por flojas que sean.
4. Si precisa: medidas de soporte vital.
5. Traslado urgente a un centro hospitalario

Otras medidas

1. Obtener accesos vasculares de grueso calibre. Reposo digestivo y si precisa nutrición parenteral total.
2. Tratamiento del shock, que será inicialmente de tipo hipovolémico.
3. Manejo de la insuficiencia respiratoria: oxigenoterapia, ventilación asistida.
4. Prevención de la insuficiencia renal: forzar la diuresis (furosemida y restauración del estado hídrico).
5. Si hay coagulopatia: reposición de factores (plasma (20 ml/kg), plaquetas (1 U/7 Kg de peso) y fibrinógeno de 4 a 6 g.)
6. Los corticoides no están recomendados. Su eficacia en la prevención de las estenosis no está comprobada, así como tampoco los antibióticos. Los corticosteroides sólo estarían indicados si se desarrolla síndrome de distrés respiratorio del adulto (inhalación de vapores), sin respuesta a las medidas convencionales: PEEP elevada, inhalación de óxido nítrico o decúbito prono.

Tratamiento quirúrgico

* Será obligado cuando la endoscopia dictamine lesiones de tercer grado.
* Son también indicadores de cirugía si existe repercusión sistémica manifestada por:

1. La presencia de un estado general deteriorado, shock, acidosis metabólica y coagulopatia. Signos de peritonismo en la exploración abdominal.
2. El antecedente de ingesta voluntaria de una cantidad importante de tóxico.

* Cuando las lesiones internas observadas en la cirugía son manifiestas es aconsejable la intervención amplia, pues las actitudes conservadoras suelen ser causa de complicaciones en la fase subaguda y a largo plazo y un aumento de la mortalidad.
* La indicación de cirugía será precoz ante la sospecha de mediastinitis o peritonitis. Se debe realizar una esófagogastrectomía transhiatal sin toracotomía mediante técnica de stripping intentando conservar el esófago cervical para recoger la saliva. Al cabo de unos meses se reconstruirá el tránsito digestivo mediante coloplastia pre o retroesternal.
* Si hay destrucción de la encrucijada faringo-laríngea: traqueostomía.

Fuente Viasalus.com



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